Anemia hemolítica aguda asociada a infección diseminada por adenovirus. Caso 477

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Niña de 8 meses de edad que acude a urgencias por un cuadro de fiebre de más de 38ºC de 48 horas de evolución, junto con vómitos, rechazo de ingesta, ictericia, palidez cutánea y coluria. El resto de la exploración era normal, destacando tan solo una taquicardia leve. No se refiere ingesta de algún producto o fármaco que pudiera justificar la hemólisis. La analítica sanguínea realizada muestra una hemoglobina de 5,4 g/dl, hematocrito del 15,4%, bilirrubina total de 6,2 mg/dl y LDH de 2.833 U/L. La extensión de sangre periférica mostró anisocitosis, discreta poiquilocitosis y dacriocitos. El recuento leucocitario era de 17.800, las plaquetas de 341.000 y el número de reticulocitos bajo (0,2%).

Ante la sospecha de anemia hemolítica secundaria a un proceso infeccioso se ingresa a la paciente, iniciando tratamiento con cefotaxima. Durante su estancia hospitalaria se realizaron tres transfusiones de hematíes. Se tomaron hemocultivos, heces y orina para estudio bacteriológico; muestras de orina y aspirado nasofaríngeo para estudio virológico y suero para análisis serológicos. Los análisis hematológicos consistieron en estudios morfológicos, crioaglutininas, eritropoyetina y punción de médula ósea, que también fue enviada para estudio microbiológico. Los mismos estudios hematológicos se realizaron a los padres. También se extrajeron muestras sanguíneas para estudios genéticos. Los estudios hematológicos demostraron que la paciente padecía una anemia de Blackfan-Diamond de causa genética sin manifestaciones somáticas asociadas. Todos los análisis serológicos y bacterianos fueron negativos.

¿Qué infecciones pueden asociarse a un cuadro agudo de anemia hemolítica en pediatría?

Entre las diferentes causas infecciosas de anemia hemolítica aguda en niños deben incluirse el parvovirus B19, la familia de los herpesvirus (virus de Epstein-Barr y CMV), los adenovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis B.

¿Qué tipo de técnicas microbiológicas permitirían establecer el diagnóstico etiológico definitivo en este caso?

Dado que los estudios serológicos y bacterianos fueron negativos, se pueden descartar la mayoría de las bacterias y virus causantes de este proceso hemolítico. Las técnicas de amplificación genómica realizadas sobre las distintas muestras también fueron negativas. Sin embargo, en el aspirado nasofaríngeo, orina y punción medular se aisló un adenovirus. En el aspirado y en la orina se detectó un cultivo muy abundante, mientras que en el de la médula ósea sólo se observaron dos focos infectivos. Más tarde se tomaron muestras de sangre periférica para cultivo viral, pero fueron negativas. Con estos datos se estableció el diagnóstico de episodio agudo de hemólisis asociado a infección diseminada por adenovirus en una paciente con anemia congénita de Blackfan-Diamond, que comporta un defecto en la biogénesis ribosomal y determina un incremento de la apoptosis de los eritroblastos.

¿Cuáles son las principales patologías de los adenovirus? ¿Son los adenovirus agentes frecuentes asociados a cuadros hemolíticos?

Los adenovirus son unos virus con genoma de ADN que producen generalmente patologías respiratorias del tracto respiratorio superior e inferior, conjuntivitis y procesos diarreicos agudos. Afectan preferentemente a la población infantil y pueden presentarse como cuadros agudos esporádicos o brotes en comunidades cerradas. En los pacientes con alguna patología de base o enfermedades crónicas, pueden ser la causa de procesos infecciosos graves. Así, se han descrito procesos de infección diseminada (viremia), abscesos hepáticos, cistohemorragias e infección de la médula ósea con aplasia y destrucción de las líneas hematopoyéticas. Uno de los factores predisponentes a la aplasia medular y a la infección selectiva de los eritroblastos son las hemoglobinopatías o enfermedades genéticas que afectan a los eritrocitos. En el presente caso, la paciente presentaba una anemia de Blackfan-Diamond congénita que fue puesta en evidencia de forma inicial por el cuadro de anemia debida a la hemólisis selectiva de los eritroblastos. Probablemente presentó inicialmente una infección respiratoria aguda por adenovirus, seguida de viremia con diseminación e infección de la médula ósea y excreción urinaria.

¿Cuál es el tratamiento o seguimiento de estos pacientes?

La única terapia eficaz en estos casos son las transfusiones sanguíneas compatibles hasta la estabilización del hematocrito y la hemoglobina. En pacientes graves o muy inmunodeprimidos (trasplantes de médula ósea) se ha sugerido la posibilidad de utilizar cidofovir. Sin embargo, no existen estudios sobre su eficacia real y menos en pacientes pediátricos. Por lo tanto, el seguimiento del paciente es la actitud más adecuada.

Bibliografía

  • Chuang YY, Chiu CH, Wong KS, et al. Severe adenovirus infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: 37-40.
  • Valdez JM, Scheinberg P, Yiung NS, et al. Infections in patients with aplastic anemia. Sem Hematol 2009; 46: 269-76.

 

Caso descrito y discutido por:

Jordi Reina

Servicio de Microbiología

Hospital Universitario Son Dureta

Palma de Mallorca

Correo electrónico: jorge.reina@ssib.es

Palabras Clave:  Adenovirus, Anemia hemolítica.

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