Celulitis y fascitis necrosante por Vibrio vulnificus. Caso 367

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Paciente de 42 años que ingresa en el servicio de urgencias por un cuadro de dolor intenso y edema en la pierna izquierda de 24 horas de evolución, acompañado de fiebre de 38,8ºC y tiritona.

A la exploración se observa una herida en el tercio medio de la región pretibial con reacción edematosa que afecta a toda la pierna. Alrededor de la herida se aprecian varias lesiones bullosas con contenido claro.

El hemograma presenta una leucocitosis de 18.000/µl con desviación izquierda (83% neutrófilos), y la VSG es de 50 mm en la primera hora.

Entre los antecedentes de interés refiere que 48 horas antes del ingreso sufrió un accidente contra unas rocas practicando surf del que resultó una herida incisa de unos 2 cm. Estaba diagnosticado de hepatitis crónica secundaria a infección por VHC.

El cuadro se diagnostica, inicialmente, de celulitis y se instaura tratamiento antimicrobiano intravenoso de forma empírica.
Durante las primeras 24 horas de ingreso el paciente sufre un deterioro del estado general con hipotensión y aparición de un área más extensa de bullas con un contenido hemorrágico. Se interviene quirúrgicamente con desbridamiento de tejidos desvitalizados y drenaje, siendo diagnosticado de fascitis necrosante.

Se obtienen muestras intraoperatorias para tinción de Gram y cultivo. En el Gram directo de la muestra se observan abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos gramnegativos curvados. En los cultivos en agar sangre y agar MacConkey se aíslan, a las 24 horas de incubación, bacilos gramnegativos. En los hemocultivos obtenidos inmediatamente después de la cirugía se aísla el mismo microorganismo.

La evolución clínica del paciente se agrava, falleciendo a las 78 horas del ingreso por shock séptico y fallo multiorgánico.

 

1. ¿Qué microorganismo puede ser el agente etiológico del proceso?

El aislamiento de un bacilo gramnegativo curvado en las muestras procesadas sugiere la presencia de un microorganismo de la familia Vibrionaceae. El proceso está directamente relacionado con la herida producida en el medio marino, lo que induce a pensar en la implicación de vibrios halófilos. El cuadro presenta unas características clínicas y evolutivas compatibles con una infección por Vibrio vulnificus.

Se trata de un microorganismo muy poco frecuente en patología, pero responsable de la mayoría de las infecciones fatales relacionadas con el medio marino, generalmente asociadas al consumo de marisco (especialmente ostras) y pescado crudo o insuficientemente cocinado, y a accidentes en medio marino. Afecta con mayor frecuencia a pacientes con enfermedades de base, especialmente cirrosis hepática, hemocromatosis e insuficiencia renal, y a pacientes inmunodeprimidos.

Los cuadros clínicos más característicos son:

  • Septicemia primaria: se distingue con dificultad de otras sepsis producidas por gramnegativos. La presencia de lesiones bullosas de contenido hemorrágico y los antecedentes de consumo de marisco crudo o actividades en ambiente marino sugieren la etiología. Es un cuadro de extrema gravedad en el que puede no reconocerse la puerta de entrada. Presenta una mortalidad de 50-75%.
  • Celulitis y fascitis necrosante: asociada a inoculación directa o contaminación de heridas con agua de la mar. Afecta con mayor frecuencia a extremidades inferiores. Se caracteriza por la aparición de equimosis, púrpura y bullas hemorrágicas. Con frecuencia cursa con sepsis. Sin tratamiento precoz el paciente puede fallecer en 48 horas. Presenta una mortalidad de 25-50%.
  • Gastroenteritis aguda: relacionada con el consumo de marisco o pescado crudo. Produce un cuadro de diarrea aguda con vómitos y dolor abdominal que aparece en las primeras 16 horas desde la ingesta. Es un proceso generalmente autolimitado y que tan sólo ocasionalmente se complica con sepsis. La mortalidad es menor del 1%.

Se han descrito otros cuadros clínicos especialmente poco frecuentes como endocarditis, infecciones oculares, endometritis, neumonía y meningitis.

El microorganismo coloniza, de forma universal, el ambiente marino y aguas salobres. Prolifera en aguas templadas poco profundas, con una temperatura ideal de 26oC en la que la expresión de los genes de virulencia es máxima, y una salinidad del 0,7-1,6%. A temperaturas menores de 15ºC o salinidad mayor del 1,6 % la expresión de estos genes de virulencia se ve notablemente reducida.

Se reconocen 3 biotipos:

  • Biotipo 1: es el implicado más frecuentemente en patología humana.
  • Biotipo 2: asociado a infecciones en peces, especialmente anguilas. Es una patógeno humano ocasional.
  • Biotipo 3: descrito recientemente y asociado a infecciones en manipuladores de marisco en Israel.

 

2. ¿Cuáles son las características fenotípicas que permiten su identificación?

V. vulnificus es un bacilo gramnegativo pleomórfico, curvado, móvil, oxidasa positivo. Crece sin dificultad en medios de cultivo comunes. En agar MacConkey produce colonias que fermentan lactosa (LAC+). Se desarrolla sin dificultad en medios selectivos para vibrios como agar TCBS (tiosulfato, citrato, bilis, sacarosa), donde da lugar a colonias verdes, que no fermentan sacarosa (SAC-), aunque se ha publicado un 3-15% de cepas SAC+. Se ha descrito otro medio selectivo (VVM agar) en base a la utilización de la celobiosa (colonias amarillas) con buenos resultados.
Otras características fenotípicas significativas son:

  • ADH (-)
  • LDC (+)
  • ODC (+)
  • GLU (+)
  • CEL (+)
  • SAL (+)
  • Sensibilidad al agente vibriostático O129.

Se identifica con facilidad con los sistemas comerciales de identificación. Algunas de las bases de datos de estos sistemas identifican con más dificultad las cepas SAC+. En estos casos se obtienen excelentes resultados con la secuenciación del 16S rADN.

 

3. ¿Cuáles son los factores de virulencia responsables de su patogenicidad?

Son varios los factores de virulencia implicados en la patogenia de la infección:

  • Cápsula: de naturaleza polisacárida, es el más importante. Permite evadir la fagocitosis y la acción del complemento. Las cepas no capsuladas carecen de capacidad patógena. Induce la producción de anticuerpos protectores, pero la gran variabilidad genética la hace poco útil en la producción de vacunas.
  • Lipopolisacárido: es similar al de los otros bacilos gramnegativos.
  • Hierro: en individuos con concentraciones elevadas de hierro, como aquellos con hemocromatosis, se ve favorecida la proliferación de V. vulnificus induciendo la sobreproducción de factores de virulencia y siendo más frecuente la aparición de sepsis. Las cepas más virulentas tienen la capacidad de capturar el hierro y emplearlo incrementando el crecimiento bacteriano e induciendo la liberación de TNF-α (factor de necrosis tisular).
  • Metaloproteasa: induce la producción de bradiquinina que facilita la diseminación intravascular del microorganismo. Posee actividad de colagenasa, tiene un efecto proteolítico y aumenta la reacción hemorrágica.
  • Hemolisina/citolisina: es de naturaleza polipeptídica y con un alto grado de toxicidad. Posee un efecto hemolítico por la producción de pequeños poros en la membrana celular. Su acción sobre las células endoteliales de los vasos sanguíneos produce vasodilatación y edema. Induce la producción de citoquinas proinflamatorias que están directamente conectadas con las manifestaciones de la celulitis y el shock séptico.
  • Otros factores:
    • Flagelos.
    • Pili.
    • Toxina RtxA.
    • Enzimas extracelulares:
      • Lipasa.
      • DNAsa.
      • Condroitinasa.
      • Hialuronidasa.
      • Proteasa.

 

4. ¿Qué tratamiento antimicrobiano sería el indicado?

No hay ensayos clínicos que avalen los diferentes tratamientos antimicrobianos.

En estudios «in vitro» se ha descrito muy buen actividad de cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima, fluoroquinolonas como ciprofloxacino y ofloxacino, y tetraciclinas como minociclina y doxiciclina.

La asociación de cefotaxima y una tetraciclina ha demostrado un buen efecto sinérgico y su eficacia en el tratamiento de infecciones graves. Algunos autores también han obtenido buenos resultados con la asociación de cefotaxima y aminoglucósido. Ciprofloxacino y ofloxacino han demostrado su eficacia en monoterapia.

En la sepsis se han obtenido buenos resultados con la asociación de cefotaxima y minocicilina o doxiciclina. La instauración precoz de tratamiento, antes de la aparición de hipotensión, disminuye llamativamente la mortalidad.

El tratamiento de las infecciones de partes blandas requiere, además del tratamiento antimicrobiano, una actitud agresiva con desbridamiento y drenaje de la lesión, pudiendo llegar a la amputación. El tratamiento de elección es la asociación de cefalosporina y tetraciclina.

La gastroenteritis aguda es un cuadro autolimitado que habitualmente no precisa de tratamiento antimicrobiano. Sólo está indicado en cuadros severos y en pacientes con enfermedades de base o inmunodeprimidos y, por tanto, considerados como de alto riesgo para infección por V. vulnificus.

En niños están contraindicadas las tetraciclinas y las fluoroquinolonas; la alternativa antimicrobiana es la asociación de cefalosporina y aminoglucósido o de aminoglucósido y trimetoprim/sufametoxazol.

 

Bibliografía

1.  Chiang S, Chuang Y. Vibrio vulnificus infection: clinical manifestations, pathogenesis, and antimicrobial therapy. J Microbiol Inmunol Infect 2003; 36: 81-8.
2. Vedaguer R, Tubau F, Pujol M, et al. Fascitis necrosante y bacteriemia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 245-6.

Caso descrito y discutido por:

Carlos Salas
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander.

Correo electrónico: csalas@mundivia.es

 

Palabras Clave: Celulitis, Fascitis necrosante, Vibrio vulnificus, 

 

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