Diarrea en paciente afecto de sida con investigación positiva para Strongyloides stercoralis, Isospora belli, citomegalovirus y Salmonella enterica. Caso 476

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Mujer de 28 años natural de Bolivia, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó a urgencias por náuseas y vómitos alimentarios casi diarios así como deposiciones diarreicas acuosas sin productos patológicos de 2 meses de evolución. No refería fiebre, dolor abdominal, síndrome constitucional ni otra sintomatología acompañante. A su llegada a urgencias se constató una presión arterial de 95/63 mm de Hg; FC 102 latidos/minuto; temperatura de 36ºC; FR 14 respiraciones/minuto y SatO2 del 97%. En el examen físico no había signos de deshidratación cutáneo-mucosa ni adenopatías periféricas, siendo anodinas la auscultación respiratoria y cardiaca y la exploración abdominal. Se observó muguet oral y en la región perianal ulceraciones y fisuras. El análisis de sangre objetivó: hemoglobina 97 g/L; hematocrito 28,7%; VCM 77,3 fl; HCM 26,2 pg; CHCM 396 g/L; sideremia 24 µg/dL; transferrina 112 mg/dL; leucocitos 9,87×109/L (74,4% neutrófilos; 20,5% linfocitos; 4,2% monocitos; 0,5% eosinófilos); VSG 69 mm; creatinina 0,7 mg/dL; Na 122 mmol/L; K 3,0 mmol/L; bilirrubina total 1 mg/dL; AST 87 U/L; ALT 55 U/L; GGT 48 U/L; Fosfatasa alcalina 177 U/L; albúmina 26 g/L; Ca 7,7 mg/dL. Las radiografías de tórax y abdomen no mostraron imágenes patológicas. Con la sospecha de infección por el VIH, se solicitó la determinación en suero de anticuerpos frente al VIH, que resultó positiva. El tránsito de intestino delgado y la ecografía abdominal mostraron edema de mucosa en íleon terminal y esteatosis hepática, respectivamente. El examen microbiológico inicial de las heces por la técnica de mertiolato-yodo-formol (MIF) permitió observar larvas rabditiformes de Strongyloides stercoralis (figura 1), no aislándose bacterias enteropatógenas en el cultivo. Se indicó tratamiento con albendazol e ivermectina. Dentro del estudio de fisuras en región perianal, se realizó una fibrogastroscopia y una fibrocolonoscopia que objetivaron respectivamente una hernia de hiato y abundantes úlceras con mucosa intestinal normal. El informe de anatomía patológica de la biopsia de colon indicaba la presencia de tejido de granulación y cambios citopáticos compatibles con infección por citomegalovirus (CMV), siendo la tinción inmunohistoquímica para su detección positiva. El fondo de ojo no mostró retinitis. Se inició tratamiento con ganciclovir persistiendo las deposiciones diarreicas. Al no observarse mejoría del ritmo deposicional y aparecer fiebre de 38ºC, se recogieron nuevas muestras de heces cuyo coprocultivo resultó positivo para Salmonella enterica no Typhi; en la tinción de Kinyoun se observaron quistes de Isospora belli (figura 2), y no se vieron larvas de Strongyloides. La prueba de Mantoux y el efecto booster fueron negativos y la tinción de Ziehl-Neelsen en heces no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes. Los hemocultivos fueron negativos. Se añadió cotrimoxazol y ciprofloxacino al tratamiento. Finalmente desaparecieron las deposiciones diarreicas siendo los estudios microbiológicos de control en heces negativos para los microorganismos descritos. La determinación de CD4 fue del 6% (58/mL) y la carga viral de 15.000 U/mL.

Figura-1_caso476

Figura 1. Larva rabditiforme de Strongyloides stercoralis. MIF de las heces.

 

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Figura 2. Ooquistes de Isospora belli. Tinción de Kinyoun.

 

¿Qué estudios microbiológicos deberían cursarse en las heces de esta paciente?

En un paciente con sida, los análisis microbiológicos de las heces deberían incluir al menos un cultivo directo para descartar bacterias productoras de gastroenteritis, un examen directo, con y sin tinción de yodo, una técnica de concentración por sedimentación como la de Ritchie o la de mertiolato-yodo-formol (MIF) y tinciones de ácido-alcohol resistencia para diagnóstico de micobacterias y modificada de Kinyoun para diagnóstico de Cryptosporidium e Isospora belli. Como en otros pacientes, es recomendable para el diagnóstico parasitológico examinar al menos tres muestras de días diferentes.

En el caso descrito, por coprocultivo se aisló Salmonella enterica. En el examen de la muestra conservada en MIF, se observaron larvas rabditiformes de S. stercoralis. Los quistes de I. belli sólo de objetivaron después de la concentración de las heces y tinción de Kinyoun del sedimento. Así mismo, con esta técnica se pudo descartar la existencia de quistes de Cryptosporidium y Cyclospora. En los casos de estrongiloidiasis crónica, en los que no se observen las larvas, se pueden hacer cultivos de heces frescas no refrigeradas para demostrar su presencia. La técnica más sencilla es el cultivo en placas de agar, que consiste en el depósito de una pequeña cantidad de heces sobre el medio observándose, cuando el cultivo es positivo, regueros de crecimiento bacteriano vehiculado por las larvas desde las heces a la periferia de la placa. La superficie de la placa se lava con una solución formolada y el líquido resultante se centrifuga. El diagnóstico se confirma observando las larvas en el sedimento. Otras técnicas son el cultivo de Harada-Mori y la concentración de Baermann, que se basan en la migración de las larvas favorecida por su hidrotropismo.

 

¿Cree usted que la paciente presentaba un síndrome de hiperinfestación?

El síndrome de hiperinfestación se define como una autoinfestación incontrolada por deficiencias en la inmunidad, cuya consecuencia es la aparición de sintomatología respiratoria, infiltrados pulmonares y bacteriemia por enterobacterias vehiculadas por las larvas en su tránsito transintestinal. En el 70% de casos cursa sin eosinofilia. A pesar de que en los países tropicales y subtropicales los pacientes de sida pueden estar infectados crónicamente con S. stercolaris con relativa frecuencia, son escasas las comunicaciones de formas de hiperinfestación en la literatura.

En nuestro caso, la paciente, que era natural de Bolivia y había permanecido en la zona urbana de Barcelona durante año y medio, no refería clínica respiratoria ni signos de sepsis y la cifra de eosinófilos se situaba dentro de los límites de la normalidad. La semiología se limitaba al aparato digestivo (vómitos y diarreas). En el examen de la primera muestra de heces mantenida en MIF, se observaron abundantes larvas rabditiformes. La ausencia de eosinofilia en pacientes con sida y estrongiloidiasis crónica es frecuente. Por otro lado, aunque es difícil de determinar el grado de responsabilidad del helminto en el cuadro clínico por la coexistencia con otros patógenos, la paciente continuó con diarrea a pesar del tratamiento con albendazol e ivermectina, que sí consiguió negativizar este helminto en las heces. Resumiendo, creemos que la paciente no presentaba una hiperinfestación, sino una estrongiloidiasis crónica contraída en su país de origen.

De las enfermedades que padece la paciente, ¿cuáles son definitorias de sida?

Actualmente, se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes con sida según los datos clínicos (categorías clínicas: A, B y C) y el número de linfocitos CD4+ (categorías inmunológicas: 1, 2 y 3). En Europa, son definitorias de sida las categorías C1, C2 y C3 mientras que en Estados Unidos se añaden los pacientes incluidos en los grupos A3 y B3.

En nuestro caso, la determinación de CD4+ fue del 6% (58/mL), perteneciendo a la categoría inmunológica 3. La paciente presentaba muguet oral sin afectación esofágica según la fibrogastroscopia, perteneciendo esta afectación a la categoría B. Entre las entidades clínicas de etiología bacteriana definitorias de sida, lo son la tuberculosis y las infecciones por Mycobacterium avium-intracelulare o Mycobacterium kansasii diseminadas o extrapulmonares, así como la sepis recidivante por especies de Salmonella diferentes de Typhi. La infección por Salmonella del caso descrito no es, por tanto, definitoria de sida.

Las parasitosis definitorias de sida son la criptosporidiasis y la isosporidiasis con diarrea de más de un mes de evolución.

Otra de las enfermedades definitorias de sida en el caso descrito es la colitis por CMV (infección por CMV de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de edad).

La diarrea padecida por la paciente de forma crónica, con observación de quistes de I. belli, y la colitis por CMV, permiten clasificar a la paciente dentro de la categoría C.

La afectación del aparato digestivo, ¿es una forma de presentación habitual en las infecciones por los microorganismos implicados en el caso?

Respecto a la infección por CMV en pacientes VIH positivos, la afectación digestiva es la segunda en frecuencia después de la retinitis (no presente en el caso descrito). La colitis es la forma más frecuente de afectación del tubo digestivo, en forma de dolor abdominal y diarrea (en ocasiones con sangre), junto con fiebre, disminución de peso y anorexia. El abdomen agudo por perforación (la complicación más peligrosa) es infrecuente. La colitis se observa en un 5-10% de infecciones por CMV. La diarrea crónica la presenta el 60% de los pacientes con sida, siendo el CMV el agente causal en aproximadamente el 20% de los casos (segunda causa de diarrea en el paciente con sida). Generalmente se presenta en pacientes con sida ya establecido, pero puede ser el índice diagnóstico de sida en un 25% de casos.

Las manifestaciones clínicas de la infección por I. belli consisten en diarreas acuosas sin sangre ni moco, dolor abdominal, pérdida de peso, febrícula ocasional y, casi invariablemente, eosinofilia sanguínea y síndrome de mala absorción. Este cuadro suele ser crónico y tiende a recidivar en los pacientes con sida. En estos pacientes, aunque con menos frecuencia que la afectación digestiva, se pueden producir cuadros de diseminación extra-intestinal, a los nódulos linfáticos mesentéricos, periaórticos, mediastínicos y traqueo-bronquiales.

En el caso de la infección por S. stercoralis, hasta una tercera parte de los pacientes con infección permanecen asintomáticos. La clínica está directamente relacionada con el ciclo vital del microorganismo incluyendo cuadros dermatológicos y pulmonares; sin embargo, estos síntomas no son tan frecuentes como los gastroenterológicos. El enfermo inmunocompetente suele presentar dolor abdominal, diarrea intermitente y sensación de distensión abdominal. La infección puede ser causa de sangrado oculto y simular una enfermedad inflamatoria intestinal. La inmunosupresión puede favorecer el síndrome de hiperinfestación y la estrongiloidiasis diseminada (las larvas se hallan en diferentes órganos y fluidos: riñón, grasa perirrenal, corazón, pulmón y pleura, páncreas, tiroides, hígado, paratiroides, sangre, cerebro y aracnoides, apéndice y peritoneo, ganglios mesentéricos), pero como hemos dicho, y por motivos no conocidos, es infrecuente que se produzca esta evolución.

En los pacientes con sida se han descrito salmonelosis principalmente bajo la forma septicémica, producidas por S. enterica no Typhi. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la diarrea acuosa sin moco ni sangre, la fiebre, las mialgias y la pérdida de peso. En ocasiones se ha aislado S. enterica no Typhi del pulmón, hígado, corazón, médula ósea, riñón y cerebro de pacientes fallecidos por sida.

 

Caso descrito y discutido por:

MªTeresa Bastida1 y Cristina Chico2

1Servicio de Microbiología

2Servicio de Medicina Interna

Fundació-Hospital l’Esperit Sant

Santa Coloma de Gramenet. Barcelona

Correo electrónico: tbastida@hes.scs.es

 

Palabras Clave: Diarrea, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Salmonella enterica, Citomegalovirus.

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