Diarrea invasiva por Shigella sonnei. Caso 616.

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Varón de 27 años de edad, previamente sano, que tras regresar de un viaje a Méjico acude al servicio de Urgencias por presentar, en los tres días previos, un cuadro de malestar general y  diarrea, con más de 15 deposiciones al día, de consistencia líquida y presencia de sangre. Refiere algún vómito asociado, dolor abdominal “tipo retortijón” que se alivia con la deposición, y fiebre. En la exploración física se aprecia un abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no presenta signos de irritación peritoneal ni ascitis. No se palpan masas ni megalias. El resto de la exploración es normal. Se pauta suero fisiológico, paracetamol y metoclopramida hidrocloruro. Se solicita bioquímica, hemograma, gasometría venosa, coprocultivo y estudio de parásitos en heces.

En la analítica destaca una PCR de 77 mg/L, el resto es normal. En el examen en fresco de las heces se observan abundantes leucocitos polimorfonucleares.

El paciente refiere mejoría con la medicación pautada por lo que, dados los antecedentes epidemiológicos, se decide alta con ciprofloxacino, 500 mg/12 h durante 5 días, y paracetamol si presenta dolor o fiebre, con control ambulatorio.

En el laboratorio de Microbiología la muestra de heces se siembra en agar sangre y en medios selectivos (agar Levine-EMB, agar Salmonella-Shigella y agar Campylobacter), así como en caldo selenito como medio de enriquecimiento. A las 24 h de incubación se observa la presencia de colonias de 0,5-1 mm de diámetro, lactosa negativas, sugerentes de posible patógeno intestinal, por lo que se procede a la realización de pruebas adicionales entre las que se incluyen la siembra por picadura en agar Kligler y agar lisina, y la siembra en medio con urea.

Tras 24 h el medio Kligler muestra que fermenta la glucosa pero no la lactosa, y no produce CO2 ni sulfhídrico; la lisina descarboxilasa fue negativa así como la ureasa. Posteriormente se procede a la aglutinación con antisueros específicos de Shigella resultando positiva para el serogrupo D. El sistema WIDER (Francisco Soria Melguizo S.A.) confirmó una Shigella sonnei, resistente a cotrimoxazol.

 

¿Qué microorganismos podríamos sospechar ante un cuadro de diarrea infecciosa invasiva en un paciente con estas características?

La etiología de la diarrea infecciosa invasiva es muy variada. Dado que se trata de un paciente joven, previamente sano, con antecedentes de viaje, entre las  bacterias que podrían incluirse en este contexto se encuentran Campylobacter, Salmonella no typhi, Shigella, E. coli enterohemorrágico y enteroinvasivo, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitica y Vibrio. Entamoeba histolytica es uno de los parásitos implicados con más frecuencia en la diarrea del viajero y se asocia también con episodios de diarrea inflamatoria. Más del 40% de viajeros a áreas de riesgo, entre las que se encuentran África, Asia, América Central, Sudamérica y Méjico, presentan un episodio de diarrea y en más del 90% de los casos la etiología es bacteriana.

La shigelosis es una infección invasiva que afecta al colon y recto, y su presentación clínica puede ser muy variada. Los cuadros más graves se dan en niños menores de 5 años de edad. El período de incubación oscila entre 1 y 4 días, aunque puede ser más prolongado. Inicialmente suele aparecer un cuadro de diarrea acuosa, que posteriormente evoluciona a disentería, con la presencia de sangre y moco en las heces. Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre, malestar general y pérdida de apetito. La mayoría de los casos son autolimitados y se resuelven sin tratamiento en 1 semana, aunque entre las complicaciones descritas se encuentran entre otras el síndrome hemolítico urémico, prolapso rectal, artritis reactiva y megacolon tóxico.

 

¿Qué aspectos hay que tener en cuenta para realizar un diagnóstico microbiológico adecuado?

La presencia de colonias que no fermentan la lactosa en medios diferenciales indica un posible patógeno intestinal. La realización posterior de las pruebas bioquímicas mencionadas, así como la confirmación con antisueros específicos y sistemas de identificación, permiten el diagnóstico definitivo. Shigella es una bacteria que generalmente no produce gas en su metabolismo, aunque su presencia no debe excluir el diagnóstico confirmatorio dado que hay algunas cepas que sí lo producen.

Actualmente las especies de Shigella se clasifican en 4 grupos, A, B, C y D que corresponden a  S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei, respectivamente. Más del 75% de los casos de shigelosis en países industrializados se producen por S. sonnei. S. flexnerii es la especie predominante en África, Asia y Latinoamérica.

Para el diagnóstico microbiológico, la realización de un coprocultivo es la técnica de elección, teniendo en cuenta que la excreción fecal es máxima durante la fase aguda. El procesamiento de la muestra debe ser rápido ya que se trata de una bacteria lábil, la sensibilidad del cultivo desciende de manera importante si se retrasa el procesamiento. Los hemocultivos son positivos en menos del 5% de los casos, por lo que sólo deben extraerse cuando existan signos evidentes de sepsis grave. Además, un examen de heces en fresco con azul de metileno suele demostrar la presencia de abundantes leucocitos polimorfonucleares.

 

 ¿Cuáles son las medidas a adoptar para prevenir la adquisición de este patógeno y su transmisión?

Shigella es un microorganismo cuyo reservorio principal es el intestino del ser humano. La transmisión se produce con gran eficacia debido al reducido inóculo necesario para el contagio, tan sólo se necesitan de 10 a 100 ufc para desarrollar la enfermedad. En países industrializados se transmite fundamentalmente de persona a persona. Aunque también se han descrito brotes de shigelosis asociados al consumo de agua y alimentos contaminados, esta vía es más prevalente en países con pocos recursos.

Dadas las características de este patógeno, las personas que viajan a zonas endémicas deben tener en cuenta una serie de consideraciones, como son beber agua embotellada, no consumir  frutas y verduras frescas no cocinadas o lavadas con agua potencialmente contaminada, ingerir los alimentos inmediatamente tras un adecuado procesamiento evitando el uso de condimentos y mantener una estricta higiene personal haciendo especial hincapié en el lavado de manos. En países con pocos recursos es necesaria la instauración de sistemas de control del agua, el uso de insecticidas para reducir posibles vectores, fomentar la educación sobre técnicas correctas de manipulación de alimentos, control de desechos y excrementos y la promoción de la lactancia materna.

La evaluación del grado de contacto interpersonal e higiene individual y colectiva a nivel de instituciones que abarquen grandes poblaciones es una medida esencial en el control de la transmisión de persona a persona.

Es necesario además un diagnóstico adecuado y precoz tanto de los casos sintomáticos como de portadores asintomáticos, promoviendo activamente la higiene personal y estableciendo las medidas de aislamiento necesarias para evitar la aparición de casos secundarios.

 

¿Estaría justificado el tratamiento antibiótico en este paciente?

El tratamiento antibiótico está recomendado en todos los casos de shigelosis, no sólo por razones clínicas sino por cuestiones de salud pública, a diferencia de otras diarreas enteroinvasivas, donde el uso de antibióticos queda restringido a casos concretos (1). Se debe principalmente a la eleva elevada transmisibilidad de esta bacteria, que parece atribuirse entre otros factores a su capacidad para sobrevivir al pH ácido estomacal. Además, en pacientes que no reciben tratamiento antibiótico adecuado, la duración de la excreción fecal oscila entre 1 y 4 semanas, aumentando el riesgo de aparición de nuevos casos. No obstante, es raro la persistencia de la bacteria en heces durante períodos más prolongados.

El tratamiento de primera línea para casos de shigelosis es ciprofloxacino, 500 mg/12 h oral, durante 3 días (en pacientes inmunodeprimidos el tratamiento debe prolongarse de 7 a 10 días) o azitromicina 1 g en dosis única. Como tratamientos alternativos se incluyen cotrimoxazol, 2 comprimidos/12 h, durante 3 días, ceftriaxona 1 g/día iv o cefixima oral, 400 mg/día, durante 5 días. No debemos olvidar los patrones de resistencia local y el aumento considerable de resistencia a fármacos usados de forma habitual anteriormente para el tratamiento de la shigelosis como ampicilina y cotrimoxazol (2).

En este paciente estaría justificado pensar en Shigella como posible agente etiológico, pues se incluye dentro de los microorganismos implicados con más frecuencia en la diarrea inflamatoria del viajero, y el tratamiento antibiótico empírico sería adecuado ya que la resistencia a ciprofloxacino actualmente es muy baja.

 

Bibliografía

  • DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014; 370: 1532-40.
  • Shiferaw B, Solghan S, Palmer A, et al. Antimicrobial susceptibility patterns of Shigella isolates in Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet) sites, 2000-2010. Clin Infect Dis. 2012; 54 Suppl 5: S458-63.

 

Caso descrito y discutido por:

Ana González-Torralba

Servicio de Microbiología

Hospital Universitario de Getafe

Getafe. Madrid

Correo electrónico: ana_gt@hotmail.es

 

Palabras Clave:  Diarrea, Gastroenteritis, Shigella.

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