Empiema pleural por Salmonella enteritidis. Caso 526

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Varón de 62 años de edad, con linfoma no Hodgkin en tratamiento con quimioterapia, que ingresó por un cuadro de tos moderada, disnea, febrícula, astenia y dolor en el hemitórax derecho de 20 días de evolución. No presentó antecedentes de vómitos, diarrea ni molestias al orinar. En la exploración física se encontraba febril (38,3ºC) y la auscultación pulmonar  evidenció abolición del murmullo vesicular en la base derecha. Se realizó una radiografía de tórax que mostró un derrame pleural hasta campo medio en el lóbulo inferior derecho. En la TC de tórax se observó moderado derrame pleural derecho con engrosamiento pleural y sin afectación del parénquima pulmonar. Se realizó una toracocentesis exploradora y se obtuvo un líquido pleural purulento con características de empiema (pH: 7,09; glucosa: 49 mg/dl; proteínas: 38 g/l; leucocitos: 13.350/mm3 con 98% polimorfonucleares, ADA: 57 y LDH: 712 U/l). En el cultivo del líquido pleural creció un bacilo gramnegativo oxidasa negativo e indol negativo, que fue identificado como Salmonella mediante el sistema automático Vitek II (bioMérieux). Se tipificó posteriormente como S. enteritidis mediante aglutinación con antisueros específicos. El estudio de sensibilidad de la cepa se realizó mediante el citado sistema, siendo sensible a ampicilina, cefotaxima, fluoroquinolonas y cotrimoxazol. El hemocultivo y cultivo de orina fueron estériles. No se aisló Salmonella en el coprocultivo. La serología de VIH fue negativa.

Se colocó un drenaje torácico con aspiración que se mantuvo durante 3 días y se recogieron 2.500 ml de líquido purulento. Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona que se mantuvo durante todo el ingreso. El paciente presentó una evolución tórpida con defervescencia de la fiebre a los 7-10 días. Transcurridos 18 días desde el ingreso, fue dado de alta con buen estado general, sin fiebre pero con leucopenia. Fue tratado con levofloxacino durante 4 semanas más en su domicilio sin que presentara complicaciones.

 

¿Qué microorganismos producen con mayor frecuencia empiema pleural?

La etiología del empiema pleural depende del origen de la infección. Cuando se debe a la extensión de una infección subyacente (neumonía, mediastinitis o absceso subfrénico), los agentes causales más frecuentes son bacterias aerobias y anaerobias de la flora orofaríngea (estreptococos del grupo viridans, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp, Eikenella corrodens, etc), Streptococcus pneumomiae, Staphylococcus aureus y enterobacterias. Otros microorganismos implicados con menor frecuencia son Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Streptococcus pyogenes, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp y Actinomyces spp. Los hongos son una causa infrecuente pero las lesiones fúngicas subpleurales producidas por Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces spp y Cryptococcus neoformans pueden abrirse a la cavidad pleural. Entamoeba histolytica puede causar empiema por rotura de quistes pulmonares o hepáticos en la cavidad pleural. Paragonimus westermani debe tenerse en cuenta en zonas endémicas (extremo Oriente). Los empiemas secundarios a penetración directa (traumática o quirúrgica) suelen estar producidos por S. aureus, y con menor frecuencia por enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Aspergillus spp. Cuando el origen de la infección es hematógeno, el agente causal más frecuente es S. aureus seguido de enterobacterias.

 

¿Qué características presentan las infecciones pleuropulmonares producidas por Salmonella no typhi?

La infección pleuropulmonar por Salmonella no typhi (SNT) es muy infrecuente, representando el 5-9% de las infecciones extraintestinales causadas por este microorganismo. A su vez, la salmonelosis extraintestinal supone el 1,5-6% del conjunto de salmonelosis. En la serie comunicada por Canut et al. sobre 606 casos de infección focal por SNT, sólo en un caso se produjo neumonía asociada a empiema pleural.

Se trata de una infección que afecta especialmente a personas de edad avanzada y con enfermedades de base sistémicas y/o pulmonares, y a enfermos infectados por el VIH. Es excepcional en personas inmunocompetentes sin patologías de base. Suele producirse por diseminación hematógena y rara vez por contigüidad desde un foco cercano o por aspiración de secreciones gástricas infectadas. El déficit de algunas interleukinas (IL-12, IL-23) se ha relacionado con la diseminación del germen. El espectro clínico de estas infecciones incluye: neumonía, absceso pulmonar y empiema, siendo este último el proceso más infrecuente. A diferencia del cuadro que presentamos, la infección pulmonar por SNT sigue habitualmente un curso agudo y la mayoría de los pacientes tienen síntomas respiratorios de menos de una semana de evolución. Con frecuencia no existe el antecedente de sintomatología gastrointestinal. El patrón radiológico es indistinguible de las infecciones causadas por otros microorganismos. El pronóstico de estos procesos está condicionado por tres factores: presencia de patologías de base y/o inmunosupresión, edad mayor de 60 años y tratamiento antibiótico precoz. La mortalidad puede alcanzar el 63% en algunas series.

 

¿Cuál pudo ser el origen de la infección en el caso que se presenta?

El origen más probable fue la diseminación hematógena. Algunos autores sugieren que SNT puede quedar latente en células del sistema retículo-endotelial y reactivarse en estados de inmunosupresión como el que presentaba nuestro paciente. Posteriormente, podría diseminarse por vía hematógena, llegar a la cavidad pleural y dar lugar al empiema. El hemocultivo fue negativo pero el cuadro clínico comenzó 20 días antes del ingreso. El origen gastrointestinal es más improbable porque el enfermo no presentó antecedentes de clínica gastrointestinal y el coprocultivo fue negativo. Sin embargo, en ocasiones las salmonelosis focales aparecen tras un intervalo prolongado después de cuadros de gastroenteritis que pueden pasar desapercibidos para el propio paciente. La ausencia de neumonía resta posibilidades a que el origen fuera por broncoaspiración.

 

¿Cuál es el tratamiento más adecuado del empiema pleural producido por SNT?

 El tratamiento no difiere de los empiemas causados por otros microorganismos gramnegativos. Se basa en antibioterapia con drenaje de la cavidad pleural. El antibiótico de elección es una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) administrada por vía parenteral. Como alternativas puede utilizarse amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam o una fluoroquinolona. No deben asociarse aminoglucósidos al carecer de actividad in vivo frente a Salmonella. Además, los aminoglucósidos carecen de eficacia en los empiemas debido a que su concentración es inferior a la sérica, se fijan al pus, y el pH ácido y la hipoxia incrementan las CMIs de los microorganismos. El tratamiento antibiótico debe administrarse de forma prolongada. No suele ser necesaria la administración intrapleural de antibióticos. El tubo de toracostomía debe colocarse de forma precoz antes de que la fibrina tabique y enquiste la colección o impida la reexpansión del pulmón. Si a las 24-48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre, el débito es escaso, o la imagen radiológica no se ha reducido, debe practicarse una TC para descartar enquistamiento, obstrucción del tubo o neumonía subyacente necrosante o extensa. El drenaje se retira cuando el débito de líquido seroso es inferior a 25 ml/día, y en general se requieren unos 10 días. Si el líquido está enquistado o la evolución no es buena con el drenaje simple, puede administrarse uroquinasa o estreptoquinasa por vía intrapleural.

 

Bibliografía

  • Canut A, Brezmes MF, Antolín MI, et al. Infecciones focales por Salmonella no-typhi: revisión de nuestra casuística y comparación con otras series. Rev Clin Esp 1992; 191: 71-5.
  • Crum NF. Non-typhi Salmonella empyema: case report and review of the literature. Scand J Infect Dis 2005; 37: 852-7.

 

Caso descrito y discutido por:

Daniel Tena Gómez

Sección de Microbiología

Hospital Universitario de Guadalajara

Guadalajara

Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es

 

Palabras Clave:  Salmonella enteritidis, Empiema.

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