Encefalitis herpética. Caso 485

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Varón de 13 años de edad es llevado al servicio de guardia de nuestra institución por fiebre (38,5ºC) y vómitos de 24 horas de evolución. La madre lo había notado confuso, desorientado y con paso tambaleante.

Presenta en la evaluación clínica un buen estado general, sin signos meníngeos y reflejos papilares positivos. Presión arterial 130/60 mmHg, frecuencia cardiaca 86 pulsaciones/minuto, pulsos periféricos positivos, temperatura axilar 37,2 ºC, buena entrada de aire en ambos campos pulmonares. Sin embargo, se encuentra confuso, desorientado y con marcha inestable. Por momentos no reconoce a sus familiares próximos (los nombra a todos como jugadores de fútbol). Al preguntarle la edad responde 2010. Niega ingesta de tóxicos,  mordeduras, vacunas recientes, exantemas previos o cuadros virales y no presenta lesiones en piel compatibles con herpes simple.

Se decide ingresar al paciente para diagnóstico y tratamiento. Se realizan análisis de laboratorio, en los que se obtienen los siguientes resultados: hematocrito 36%, recuento de leucocitos 7.700/mm3 (89% de neutrófilos segmentados), glucosa 119 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, sodio 133 meq/l, potasio 5,0 meq/l, hepatograma normal.

Además, se realiza punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) arroja los siguientes resultados: recuento celular 140/mm3 (98% de linfocitos), glucorraquia 72 mg/dl y proteinorraquia 0,3 g/l. En la tinción de Gram no se observan bacterias.

A su vez, se toman muestras para hemocultivo, urocultivo y también se realiza TAC de cerebro, la cual no presenta alteraciones.

Con el diagnóstico presuntivo de encefalitis viral, se inicia tratamiento con aciclovir, 500 mg cada 8 horas, y dexametasona, 1 ampolla cada 8 horas.

El paciente es derivado a otro centro de mayor complejidad.

Los estudios de biología molecular realizados en un centro de referencia revelan la presencia de genoma viral de virus del herpes simple tipo 1 mediante una técnica de PCR anidada. Se obtienen resultados negativos para virus varicela-zóster y citomegalovirus. Los cultivos de sangre, orina y LCR fueron negativos.

Luego de una semana de ingreso el paciente empeora, comienza con convulsiones y se traslada a la UCI pediátrica. Tras una lenta recuperación, evoluciona favorablemente y finalmente es dado de alta a los siete días.

 

¿Cómo se define a la encefalitis? ¿Existen otras causas distintas a la infecciosa?

La encefalitis es un proceso inflamatorio del encéfalo en asociación con evidencia clínica de disfunción neurológica. A menudo, las meninges también se inflaman en el curso de las encefalitis y no es infrecuente la utilización del término meningoencefalitis. Aunque la presencia de fiebre o de afectación sistémica pueda sugerir un origen infeccioso, no hay ningún signo ni síntoma que sea completamente específico.

Es importante diferenciar la encefalitis infecciosa de la encefalitis o encefalomielitis posterior a infección o inmunización, ya que el manejo clínico es diferente. Estos últimos síndromes se  presumen mediados por una respuesta inmunológica a un estímulo antigénico dado por un microorganismo o una inmunización previa. La encefalitis infecciosa también debe ser diferenciada de la encefalopatía (por ejemplo, secundaria a perturbaciones metabólicas, hipoxia, isquemia, drogas, intoxicaciones, disfunción orgánica o infecciones sistémicas), la cual es definida por una alteración de la función cerebral en ausencia de un proceso  inflamatorio directo sobre el parénquima cerebral.

 

¿Cuáles son los principales agentes etiológicos de encefalitis?

Se ha descrito una amplia variedad de agentes patógenos causantes de encefalitis, la mayoría de los cuales son virus. La epidemiología de la encefalitis ha cambiado en los últimos años, principalmente como resultado de la disminución de enfermedades prevenibles, tales como el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela. En general, los agentes etiológicos más comúnmente identificados son virus del herpes simple y enterovirus, seguidos por otros herpesvirus. Aunque Mycoplasma pneumoniae es el agente más comúnmente identificado en algunos estudios de pacientes con encefalitis, su significación clínica no está clara, es generalmente diagnosticado por métodos serológicos, no es neurotrópico y rara vez se detecta dentro del SNC. Sin embargo, a pesar de análisis exhaustivos, la etiología de la encefalitis permanece desconocida en muchos pacientes (32-75%).

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la encefalitis herpética en la actualidad?

El diagnóstico correcto de estas infecciones es esencial, puesto que la instauración precoz de un tratamiento adecuado disminuye de forma significativa la mortalidad. Por lo general, se basa en la sospecha clínica.

La evaluación inicial de los pacientes con encefalitis debe incluir un recuento completo de células sanguíneas, pruebas de función renal y hepática, estudios de coagulación y radiografía de tórax, aunque los resultados de estos estudios son generalmente inespecíficos.

A su vez, en el electroencefalograma se pueden observar picos y ondas lentas localizadas en la región temporal. Mediante TAC se pueden apreciar lesiones radiotraslúcidas con edema o hemorragia, siendo la resonancia magnética nuclear la técnica más útil para el diagnóstico (muestra imágenes altamente sugestivas en los lóbulos temporales).

El cultivo del LCR es muy poco sensible y en la mayoría de los casos no permite el aislamiento del virus. La detección de antígenos en el LCR tiene escasa sensibilidad y especificidad.

El estudio convencional de LCR muestra pleocitosis linfocitaria, con algunos elementos hemorrágicos, hiperproteinorraquia y glucorraquia normal.

En la actualidad, el diagnóstico se confirma por detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Dicha técnica ha demostrado tener un 98% de  sensibilidad y un 95% de especificidad en el diagnóstico de encefalitis herpética en adultos, sustituyendo por tanto a la polémica biopsia cerebral propugnada hasta hace pocos años.

La PCR es positiva al comienzo de la enfermedad y se mantiene positiva durante la primera semana de tratamiento, aunque se pueden producir resultados falsos negativos en presencia de hemoglobina u otros inhibidores en la muestra. La sensibilidad y la especificidad de la PCR para encefalitis por virus del herpes simple en neonatos y pacientes pediátricos es más variable, con una sensibilidad informada del 75-100%. Un resultado de PCR inicialmente negativo puede positivizarse si la prueba se repite 1-3 días después del inicio del tratamiento. La presencia de menos de 10 células/mm3 en el LCR se ha asociado con una mayor probabilidad de un resultado negativo. Por lo tanto, en los casos sin diagnosticar en que los pacientes presenten características clínicas de encefalitis por virus del herpes simple o lesiones del lóbulo temporal en la RMN, debe repetirse la PCR de 3 a 7 días más tarde. En este caso, un resultado negativo puede permitir la interrupción del tratamiento con aciclovir.

 

¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas de la encefalitis? ¿Qué diferencias presentan con las descritas para la meningitis?

El síndrome de la encefalitis aguda comparte muchas características clínicas con la meningitis aguda. Los pacientes con ambos síndromes presentan fiebre, dolor de cabeza y alteración en el  nivel de conciencia. Aunque los cambios tempranos del estado mental son generalmente más comunes en los pacientes con encefalitis, este hecho no es fiable para el diagnóstico diferencial de ambas entidades. Otros hallazgos en pacientes con encefalitis incluyen disfunción cognitiva aguda, cambios de comportamiento, fiebre, signos neurológicos focales y convulsiones. Sin embargo, en la mayoría de los casos hay también una inflamación meníngea concomitante, condición conocida comúnmente como «meningoencefalitis».

 

¿Cuál es el tratamiento adecuado de la encefalitis herpética?

La terapia específica para encefalitis viral está generalmente limitada a la enfermedad causada por los herpesvirus, especialmente virus del herpes simple. Cuanto antes se inicie su tratamiento, menos probable es la muerte o las secuelas graves. El aciclovir (10 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h en niños y adultos con función renal normal; 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h en los recién nacidos) debería iniciarse en todos los pacientes con sospecha de encefalitis tan pronto como sea posible, a la espera de resultados de laboratorio.

Aunque el aciclovir es el tratamiento de elección para los pacientes con encefalitis por virus del herpes simple, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo altas (la mortalidad a los 18 meses luego del tratamiento es de aproximadamente el 28%). Los predictores de un resultado adverso incluyen la edad del paciente (>30 años), el nivel de conciencia (puntuación de coma de Glasgow <6) y la duración de los síntomas antes de iniciar la  terapia con aciclovir (>4 días). Se han descrito recaídas tras la finalización de la terapia con aciclovir.

Un resultado negativo de la PCR al final de la terapia se ha asociado con un mejor pronóstico. Por lo tanto, se ha sugerido analizar otra muestra de LCR al final del tratamiento en los pacientes que no han tenido la respuesta clínica esperada. Si el resultado es positivo, la terapia antiviral debe ser continuada.

 

Bibliografía

Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47: 303-27.

 

Caso descrito y discutido por:

Fernando Traverso

Laboratorio de Microbiología

Nueva Clínica Chacabuco

Tandil. Buenos Aires

Argentina

Correo electrónico: fernandotraverso@yahoo.com.ar

 

Palabras Clave:  Encefalitis, Virus del herpes simple.

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