Endocarditis precoz en válvula protésica asociada a bacteriemia de origen urinario por Aerococcus urinae. Caso 649

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Descripción

Paciente varón de 71 años con antecedente de prostatectomía por adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (hace 2 años), no portador de sonda Foley y que mantuvo control regular por el Servicio de Urología después de la operación. Hace 1 año se le realiza estudio, mediante cistoscopia, por ITU recurrentes y se procedió a dilatación quirúrgica por estenosis vesicouretral.

Posteriormente se le diagnostica fibrilación auricular paroxística por insuficiencia aórtica severa debido a válvula bicúspide, por lo que se le realiza colocación de prótesis valvular. Tres meses después de la cirugía acude por Urgencias refiriendo artralgias, fiebre y goteo postmiccional de nueva aparición. En la exploración física resalta esplenomegalia y en la analítica inicial destaca PCR: 26,9 mg/dL (valores de referencia: 0-8 mg/dL), abundantes bacterias y piuria en el sedimento urinario. En la TAC abdominal se evidenció infarto esplénico y se amplió la bioquímica con troponina T: 319,6 ng/L (valores de referencia: 0-14 ng/L), y pro-BNP: 45.140 pg/ml (valores de referencia: 0-100 pg/mL).

El estudio microbiológico de la orina en el medio de cultivo CLED no mostró crecimiento y la tinción de Gram de la orina identificó cocos grampositivos (figura 1). Se realizó un cultivo en agar sangre observándose crecimiento de colonias de cocos grampositivos (figura 2). La identificación a nivel de género y especie, Aerococcus urinae, se realizó mediante espectrometría de masas MALDI-TOF. En los 4 frascos de los dos hemocultivos también hubo crecimiento y se identificó el mismo microorganismo. El antibiograma fue el siguiente: sensible a penicilina (CIM = 0,012 mg/L), cefotaxima (CIM = 0,064 mg/L), levofloxacino (CIM = 0,25 mg/L), vancomicina y linezolid. En la ecocardiografía transesofágica se evidencia válvula protésica con imagen de absceso perivalvular.

El paciente recibió inicialmente cloxacilina + gentamicina y posteriormente se continuó con ceftriaxona + daptomicina, con negativización posterior de los hemocultivos. Sin embargo, la evolución clínica, de los marcadores inflamatorios y de la función miocárdica fueron compatibles con sepsis y edema agudo de pulmón, con evolución fatídica hacia la insuficiencia ventricular irreversible. Finalmente falleció debido a una ruptura del anillo valvular aórtico.

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Figura 1Aerococcus urinae en tinción de Gram de la muestra de orina.

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Figura 2. Colonias de Aerococcus urinae en agar sangre.

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Figura 3. Cardiomegalia y congestión pulmonar.

 

¿Cuáles son las características microbiológicas de A. urinae?

A. urinae es un coco grampositivo, catalasa negativo que fue descrito en los años 90 del siglo XX como causante de infecciones de vías urinarias. En la tinción de Gram puede confundirse con Staphylococcus porque se muestran formando pequeñas agrupaciones de tipo tétradas (ver figura 1). Las colonias en agar sangre muestran hemólisis (ver figura 2) y son catalasa negativa, similar a Streptococcus del grupo viridans y algunos Enterococcus. La diferenciación de A. urinae de otras especies se hace a través de la pirrolidinil-arilamidasa (PYR), que es negativa, y la leucina-aminopeptidasa (LAP), que es positiva. Se puede identificar a través del sistema Vitek y la confirmación genotípica puede hacerse por secuenciación del 16S rRNA. MALDI-TOF es también un método muy útil de identificación de especies del género Aerococcus.

 

¿Qué relación existe entre los antecedentes clínicos del paciente y la infección de vías urinarias por A. urinae?

Los pacientes geriátricos con alteraciones anatómicas de las vías urinarias primarias o secundarias a manipulación diagnóstica o terapéutica (por ejemplo: cirugía prostática, cistoscopia, dilatación por estrechez uretral, etc.) son los candidatos a padecer infección de vías urinarias por este microorganismo.

En nuestro paciente los factores de riesgo identificados fueron el antecedente de prostatectomía por adenocarcinoma, cistoscopia por infecciones urinarias recurrentes y estrechez vesicouretral.

 

Indique las especies del genero Aerococcus que son patógenas para el hombre y señale las formas clínicas que produce A. urinae.

Actualmente se ha identificado A. urinae, A. sanguinicola y A. viridans como las causantes de patología en humanos.

En A. urinae, los casos clínicos publicados señalan a la infección de vías urinarias en pacientes ancianos con alteraciones anatómicas de las vías urinarias, la bacteriemia y la endocarditis como formas de presentación clínica.

 

¿Cuál es la terapia antibiótica adecuada para este caso?

Desde el punto de vista microbiológico y considerando el perfil de sensibilidad de la cepa aislada, el tratamiento inicial con cloxacilina y gentamicina era adecuado y pertinente. A. urinae es sensible a ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona, vancomicina, linezolid, fosfomicina y nitrofurantoína. Es resistente a gentamicina, sulfamidas y trimetoprim. A pesar de la resistencia de A. urinae a gentamicina, en la terapia antibiótica inicial de endocarditis los aminoglucósidos son un grupo importante a tener en cuenta. Posteriormente se decidió cambiar a ceftriaxona y daptomicina. En este caso A. urinae es sensible a los dos antibióticos, pero con la ceftriaxona se evita administrar mayores volúmenes de líquidos que con la cloxacilina y esto resulta ser una ventaja si recordamos la grave insuficiencia cardiaca del paciente. Finalmente en este paciente se demostró la negativización de los hemocultivos como respuesta a la terapia antibiótica adecuada, a pesar de la mala evolución cardiológica.

 

Caso descrito y discutido por:

1Rómulo A. Contreras Pisfil y 2Virginia Plasencia

1Master de Enfermedades Infecciosas

2Laboratorio de Microbiología

Laboratorio de Referencia de Catalunya

Prat de Llobregat. Barcelona

Correo electrónico: alexdr73@hotmail.com

 

Palabras Clave: Aerococcus, Endocarditis, Infección urinaria.

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