Enfermedad inflamatoria pélvica por Chlamydia trachomatis. Caso 646

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Mujer de 20 años, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria por un cuadro de disuria y aumento de flujo vaginal tras contacto sexual de riesgo. El diagnóstico microbiológico reveló la presencia de Chlamydia trachomatis en exudado endocervical, pautándose tratamiento con doxiciclina, 100 mg/12 h vía oral durante 1 semana. Dos meses después acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal en región hipogástrica de 5 días de evolución que no mejora con analgésicos. En la analítica destaca un aumento de los reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva de 49 mg/L (normal: 0-5 mg/L). A la exploración física se observan signos de irritación peritoneal con signo de Blumberg positivo en fosa ilíaca e hipocondrio derechos. La exploración ginecológica fue normal, tomándose muestras de exudado vaginal y endocervical. El TAC abdominal reveló la presencia de abundante líquido libre en saco de Douglas y perihepático. Se realizó una laparoscopia exploratoria en la que no se objetivó la causa del líquido libre y se tomó una muestra de líquido ascítico que se envió al laboratorio de Microbiología. Los cultivos del exudado vaginal, endocervical y del líquido ascítico fueron negativos, mientras que la PCR del exudado endocervical fue nuevamente positiva para C. trachomatis. Ante este hallazgo, el laboratorio de Microbiología realizó PCR del líquido ascítico, detectándose también C. trachomatis.

 

¿Cuál es el diagnóstico diferencial y los principales agentes etiológicos de la enfermedad pélvica inflamatoria?

La enfermedad pélvica inflamatoria afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino (útero, ovarios y/o trompas de Falopio), siendo frecuente la afectación de los órganos pélvicos vecinos. En caso de origen infeccioso, los principales agentes etiológicos son Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, y en menor medida, otros como Escherichia coli (y otras enterobacterias), Mycoplasma genitalium, estreptococos del grupo A y B, así como microorganismos anaerobios (especies de Peptococcus y Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis). Aproximadamente el 15% de las infecciones no tratadas por N. gonorrhoeae y C. trachomatis cursan con enfermedad inflamatoria pélvica. El diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria pélvica es amplio e incluye otras patologías pélvicas (endometriosis, embarazo ectópico, rotura de quiste ovárico), del tracto urinario (cistitis) y del tracto gastrointestinal (diverticulitis, síndrome del intestino irritable, apendicitis).  Una de las complicaciones asociadas es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que ocurre en el 10-12% de los casos. Es necesaria por tanto una diferenciación de otras patologías que cursan con síntomas similares como absceso hepático, colelitiasis/colecistitis o úlcera duodenal. En el caso de nuestra paciente, no solo se detectó la presencia de C. trachomatis sino que  estudios posteriores revelaron que se trataba del genotipo L2 asociado a linfogranuloma venéreo (LGV). Fue diagnosticada de enfermedad pélvica inflamatoria por C. trachomatis con peritonitis secundaria y perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), para lo que recibió tratamiento con cefriaxona iv 2 g/24 h hasta el alta, y doxiciclina 100 mg/12 h vía oral durante 3 semanas. Transcurrido un mes tras terminar el tratamiento se realizó PCR de control para C. trachomatis, resultando negativa. La paciente se  recuperó sin problemas.

 

¿En qué se basa el diagnóstico microbiológico y el genotipado de trachomatis?

Actualmente, el diagnóstico de la infección por C. trachomatis se realiza fundamentalmente por métodos moleculares (PCR). Las técnicas comerciales disponibles utilizan una o dos dianas, siendo una cromosómica (gen ompA, 16SrDNA o genes que codifican para el lipopolisacárido) y otra en el plásmido críptico; o bien dos dianas diferentes en el plásmido. Las principales casas comerciales han elegido como diana el plásmido críptico por estar en mayor número de copias que cualquier otra diana y así aumentar la sensibilidad. Sin embargo, el principal problema de las técnicas que utilizan exclusivamente la diana en el plásmido críptico es que el 1% de las cepas de C. trachomatis carecen del plásmido.

Los distintos genotipos de C. trachomatis se pueden distribuir en tres patotipos, responsables cada uno de un cuadro clínico característico. A, B y C están fundamentalmente asociados a infecciones oculares (tracoma), D-K a infección urogenital no invasiva y L1, L2 y L3 a infección urogenital invasiva (LGV). Tradicionalmente en la práctica clínica no se ha realizado el genotipado de las cepas de C. trachomatis, ni se han diseño estrategias para detectar específicamente algún genotipo. Sin embargo, esto está cambiando en los últimos años debido a los casos de LGV, que requieren un tratamiento más prolongado. Hoy en día el principal reto es el diagnóstico de los genotipos asociados a LGV (L1-L3). En este sentido, se han publicado recientemente diversas pruebas caseras, basadas en tecnología de PCR en tiempo real (qPCR), cuyo fundamento es la detección de una deleción de 36 pb en el gen pmpH presente exclusivamente en los genotipos asociados a LGV. Recientemente se ha comercializado una prueba diagnóstica para discriminar los genotipos asociados a LGV del resto de los genotipos de C. trachomatis basada también en el gen pmpH. Esta estrategia identifica correctamente el 100% de las cepas no causantes de LGV y el 96,36% las cepas de LGV.

 

¿Cuáles son los tratamientos disponibles para la infección por C. trachomatis? ¿Es adecuado el tratamiento que recibió nuestra paciente?

Los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la infección urogenital por C. trachomatis son azitromicina (dosis única de 1 g), de elección en mujeres embarazadas, y doxiciclina (100 mg/12 h, durante 7 días). Recientemente se han documentado fracasos de tratamiento con azitromicina. Varios estudios han revelado como la doxiciclina tiene un beneficio mayor que azitromicina en el tratamiento de la infección urogenital.

En el caso de infecciones por genotipos asociados a LGV debe prolongarse el tratamiento con azitromicina a 1 dosis por semana durante 3 semanas, o con doxiciclina a 100 mg/12 h durante 3 semanas. En este modelo de infección la tasa de persistencia fue del 22% en tratamiento con azitromicina y tan solo del 8% en tratamiento con doxiciclina.

El tratamiento también debe prolongarse en el caso de complicaciones como enfermedad inflamatoria pélvica o epididimitis y puede incluirse ceftriaxona (así fue en el presente caso) como tratamiento empírico frente a N. gonorrhoeae. El tratamiento de segunda línea lo constituyen las fluoroquinolonas (todas excepto ciprofloxacino) y eritromicina. Nuestra paciente, en la consulta de Atención Primaria y tras conocerse el diagnóstico, recibió doxiciclina 100 mg/12 h durante una semana. Sin embargo, el desarrollo posterior de la enfermedad pélvica inflamatoria puso de manifiesto el inadecuado tratamiento recibido en primera instancia, pues el genotipo asociado al cuadro clínico, conocido con posterioridad, era L2, que requería tratamiento durante 3 semanas. De esto se concluye la importancia de la inclusión de una técnica de genotipado en el diagnóstico microbiológico de C. trachomatis para la detección de aquellos genotipos asociados a LGV.

Aunque se han descrito casos de infección por C. trachomatis “resistente” a estos tratamientos, tras el estudio de esas cepas no se han encontrado marcadores genéticos que puedan relacionarse con tal resistencia. Existe cierta evidencia científica de que el fracaso terapéutico se podría relacionar con la aparición de las llamadas formas aberrantes o formas de persistencia, caracterizadas por una reducción del metabolismo bacteriano y la replicación a niveles basales (similar a un estado de latencia). La aparición de estas formas estaría favorecida por la presión antibiótica (como los beta-lactámicos), restableciéndose el ciclo celular una vez suspendido el tratamiento. Por otro lado, existen trabajos que demuestran como muchos de estos fracasos terapéuticos no son tales, y estarían más relacionados con reinfecciones. En este escenario, el genotipado de las cepas de C. trachomatis también ayudaría a resolver si se trata de reinfección o de persistencia.

 

¿Cúal es la epidemiología de la infección por C. trachomatis y el LGV?

Actualmente C. trachomatis constituye la primera causa de infección de transmisión sexual (ITS) de origen bacteriano a nivel mundial, siendo el grupo principalmente afectado mujeres jóvenes de entre 15-25 años, sexualmente activas. La vigilancia epidemiológica de C. trachomatis, y de las ITS en general, ha sido difícil debido a que muchos países, entre ellos España, no disponen de datos oficiales fiables sobre incidencia y prevalencia. Conforme al último informe de la OMS, en el periodo entre 2005 y 2008 se observa un aumento global de la incidencia de la infección por C. trachomatis del 4,1%. Según el ECDC, el aumento de las infecciones por C. trachomatis en Europa fue del 49%, y en EEUU, según el CDC, del 21,8% para el mismo periodo de tiempo. Los datos más recientes del CDC reflejan un aumento mantenido de las tasas de infección (12%). En España no existen datos oficiales ni estimaciones poblacionales sobre la tasa de incidencia. Sin embargo, si existen pequeños estudios sobre la prevalencia por grupos de edad. En diferentes partes de España se alcanza entre población joven de 15-24 años un porcentaje del 4%. El valor más alto en población general lo encontramos en Guipúzcoa con 8%. En grupos vulnerables como hombres que tienen sexo con hombres (HSH) alcanza el 12-15%. Si hacemos una inferencia con los datos del Reino Unido, único país de Europa con un programa de cribado poblacional, donde la proporción de resultados positivos es 7-9%, podremos estimar que España podría presentar tasas de infección similares, alrededor de 375 casos/100.000 personas.

En el caso de los genotipos asociados a LGV, el primer brote en Europa fue descrito en Holanda en el año 2003, detectándose una acumulación de casos de proctitis en HSH, asociados al genotipo L2b. A partir de entonces, la descripción de casos se extendió prácticamente a toda Europa, y se han descrito además en EE.UU y Australia. Los factores asociados a LGV en HSH son mayor edad, presencia de ITS concomitantes e infección por VIH y/o VHB. En Holanda la prevalencia de infecciones por C. trachomatis en HSH se sitúa en torno al 10%, correspondiendo un 8,7% de estas a infecciones por genotipos asociados a LGV, habiéndose detectado un incremento del 265% en el número de casos de LGV durante el primer semestre de 2012. De manera similar, en Reino Unido el número de casos de LGV se incrementó un 115% entre 2010 y 2011. Por otro lado, los nuevos casos no están exclusivamente restringidos a muestras rectales de HSH, sino que los recientes diagnósticos proceden de muestras faríngeas y de mujeres, como es el caso de nuestra paciente. En relación al brote de LGV en Europa, los casos en mujeres han sido excepcionalmente raros, y pueden cursar con pocos o ningún síntoma, al igual que en el caso de infecciones por genotipos urogenitales no invasivos, donde un alto porcentaje de mujeres son asintomáticas, lo que constituye un reservorio importante de infección favoreciendo la transmisión y la aparición de complicaciones. Esta situación hace ver la importancia que ha ido adquiriendo la infección por C. trachomatis en los últimos tiempos, así como la necesidad de adecuados programas de vigilancia y control, que junto con los métodos diagnósticos apropiados permitan una respuesta efectiva.

 

Bibliografía

  • Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, et al. Background review for the ‘2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections’. Int J STD AIDS. 2015 Nov 24. pii: 0956462415618838.
  • Galán JC, Alonso R, Gutiérrez J, et al. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por Chlamydia y especies relacionadas. Editores: Cantón R, Cercenado E. Procedimientos en Microbiología Clínica. 2aed. (44), 2012. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap44indice.htm

 

Caso descrito y discutido por:

Laura Martínez García y Mario Rodríguez Domínguez

Servicio de Microbiología

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Madrid

Correo electrónico: mariojose.rodriguez@salud.madrid.org

 

Palabras Clave: Enfermedad inflamatoria pélvica, Chlamydia trachomatis,

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