Faringoamigdalitis con exantema causada por Arcanobacterium haemolyticum. caso 346

Se trata de una paciente de 12 años que fue atendida en la consulta de pediatría de su centro de salud por presentar, desde hacía 24 horas, un exantema pruriginoso en tronco y odinofagia de pocas horas de evolución, sin fiebre. No tenía ningún antecedente de interés ni alergias conocidas. En la exploración se observó un exantema eritematoso, en piel de gallina, de predominio en tronco, nalgas y raíz de miembros inferiores, sin afectación cefálica. La inspección otorrinolaringológica reveló hipertrofia amigdalar con eritema y exudado pultáceo incipiente. La auscultación cardiopulmonar fue normal y el abdomen igualmente normal sin visceromegalias.

Ante la sospecha de escarlatina se realizó, en la misma consulta de pediatría, una prueba de detección rápida de antígeno de Streptococcus pyogenes (mediante ELISA) que resultó negativa; además se tomó una muestra de exudado faríngeo para cultivo microbiológico y se mantuvo una actitud expectante. La evolución fue desfavorable de manera que a las 24 horas presentaba fiebre elevada, intensa odinofagia, amigdalitis pultácea con importante hipertrofia amigdalar, y adenopatías submandibulares de 2 x 2 cm bilaterales, dolorosas y no adheridas a planos profundos. El exan­te­ma se había modificado, presentando aspecto urticariforme, con grandes máculas eritematosas de bordes ligeramente sobreelevados, que predominaban en cara posterior de tronco y nalgas y de forma llamativa en ambas extremidades superiores. El hemograma, bioquímica general, iones y pruebas hepáticas fueron normales y la prueba de Paul-Bunnell, realizada en dos ocasiones con un intervalo de tres días, fue negativa.

A la vista de los resultados y debido al empeoramiento de su estado general, se remitió al hospital de referencia donde fue diagnosticada de síndrome mononucleósico y se pautó tratamiento con ibuprofeno, reposo y control por su médico de atención primaria.

El exudado faríngeo fue cultivado en agar sangre de carnero incubado a 36ºC en una atmósfera conteniendo un 5% de CO2. A las 24 h de incubación se observaron unas colonias pequeñas beta-hemolíticas, que no aglutinaban con anticuerpos frente a antígenos de Streptococcus de los grupos A, C o G. En la tinción de Gram se observaron bacilos grampositivos pleomórficos. La identificación definitiva fue realizada mediante API Coryne (BioMérieux, Francia).

1. ¿Cuáles son los principales diagnósticos a tener en cuenta?

Entre las causas más frecuentes de exantema escarlatiniforme con amigdalitis pultácea deben incluirse infecciones víricas como rubéola, mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o virus herpes humano tipo 6, infección por enterovirus y primoinfección por VIH. Entre las infecciones bacterianas deben incluirse en el diagnóstico diferencial las causadas por S. pyogenes, estreptococos beta-hemolíticos del grupo C o G, la faringoamigdalitis por Arcanobacterium haemolyticum, el síndrome tóxico estafilocócico y estreptocócico, la infección gonocócica diseminada, la sífilis secundaria, la infección por Corynebacterium diphteriae y el síndrome de Kawasaki. Igualmente hay que descartar cuadros no infecciosos como la alergia medicamentosa.

 

2. En el cultivo del exudado faríngeo se aisló Arcanobacterium haemolyticum, perteneciente hasta hace poco al género Corynebacterium (Corynebacterium haemolyticum). Desde el año 1982 se ha separado en un nuevo género, Arcanobacterium, con una única especie, A. haemolyticum.

Es un bacilo grampositivo pleomórfico, ligeramente curvado, aerobio o anaerobio facultativo, inmóvil, que no forma esporas ni produce catalasa, no hidroliza la esculina, ni la urea, ni la gelatina. Crece bien en agar sangre de carnero, incubado a 35ºC durante 48-72 h en atmósfera rica en CO2, donde forma colonias pequeñas (<0,5 mm de diámetro) blanco-grisáceas, con una pequeña zona de hemólisis alrededor que se hace más evidente al levantar la colonia. La hemólisis se hace mayor si se emplea sangre de caballo, conejo o humana. La identificación del microorganismo debe basarse en las siguientes pruebas: beta-hemólisis, tinción de Gram, catalasa, nitratos, ureasa, gelatina, movilidad, CAMP y fermentación de la glucosa, maltosa, sacarosa, manitol y xilosa. Existen algunos sistemas comerciales útiles para la identificación entre los que se incluye el API Coryne.
Atendiendo a la morfología de las colonias, se pueden distinguir dos biotipos: liso, que representa el 75% de los aislamientos y que se caracteriza por colonias blanquecinas bien definidas, rodeadas de una zona de moderada a fuerte de beta-hemólisis; rugoso, que representa el 25% y que da lugar a colonias grisáceas, secas, irregulares y con menor zona de beta-hemólisis.

Es importante reseñar que A. haemolyticum es una bacteria que con frecuencia pasa desapercibida en los cultivos sistemáticos de muestras faríngeas ya que se asemeja a microorganismos que forman parte de la flora normal de la orofaringe, como distintas especies de corinebacterias. Además, puede asociarse y/o confundirse con patógenos respiratorios más prevalentes como estreptococos beta-hemolíticos ya que después de 4 días de incubación algunos bacilos se colorean desigualmente en la tinción de Gram, pudiendo inducir a error y confundirse con cadenas cortas de estreptococos. Este hecho, además de la negatividad de la catalasa y de la presencia del halo de beta-hemólisis, puede conducir a una identificación microbiológica errónea.

 

3. ¿Qué cuadros clínicos puede ocasionar dicho agente causal?

El reservorio primario de A. haemolyticum es el hombre pudiéndose encontrar en piel y faringe de individuos sanos. Los mecanismos por los que se transmite la infección no son bien conocidos aunque parece ser que es por vía aérea. Este microorganismo sintetiza toxinas activas como beta-hemolisina, fosfolipasa D y neuraminidasa, responsables del daño tisular y de las manifestaciones cutáneas.

Se ha implicado como causa de faringoamigdalitis aguda en adolescentes y adultos jóvenes. El 90% de los pacientes se encuentra entre los 10 y 30 años de edad. Es un cuadro indistinguible de la faringoamigdalitis estreptocócica con exudado en más del 70% de los casos, y ocasionalmente tan grave como la difteria.

El 75% de los casos de faringitis sintomáticas se acompaña de manifestaciones cutáneas, no descritas en las infecciones sistémicas. Se trata de un exantema eritematoso máculo-papular, que aparece en los primeros cuatro días del inicio del cuadro clínico. Es semejante a la escarlatina, afectando a tronco y porciones proximales de las extremidades, incluso con líneas de Pastia, pero sin palidez circumoral y que desaparece en 2-5 días. Es pruriginoso en la mitad de los casos y puede haber descamación palmoplantar. El exantema puede ser urticarial o recordar al eritema multiforme. No suele haber signos de afectación sistémica, como fiebre o leucocitosis.

Como conclusión y teniendo en cuenta que el exantema es más frecuente en la faringoamigdalitis por A. haemolyticum (75%) que en la infección estreptocócica (10%), los niños mayores y adultos jóvenes con síndrome escarlatiniforme tienen la misma probabilidad de tener infección por A. haemolyticum que por S. pyogenes. En estos pacientes con prueba rápida y cultivo para S. pyogenes negativos, siempre debemos sospechar y descartar esta infección.

Más raramente A. haemolyticum puede causar infecciones profundas y sistémicas, fundamentalmente en inmunodeprimidos, enfermos crónicos o en asociación a infecciones virales (por VEB, etc.). Se ha descrito como causa de diversos tipos de abscesos como periamigdalinos, cerebrales, pulmonares, de partes blandas asociados a fracturas abiertas, de mama, subperióstico, tuvoovárico, paravertebral y asociado a celulitis orbital, sinusitis y bacteriemia. También se han referido casos de osteomielitis, meningitis, endocarditis, neumonía e infección articular. Ocasionalmente puede dar lugar a episodios de sepsis, que hasta en el 40% de los casos pueden ser polimicrobianos (aislándose junto con estreptococos y bacterias anaerobias).

 

4. ¿Qué tratamiento es el más adecuado?

Según la literatura, A. haemolyticum es sensible a penicilina, aunque estudios más recientes evidencian la existencia de cepas que presentan tolerancia in vitro. La mayoría de los estudios también indican que es sensible in vitro a cefalosporinas, vancomicina, aminoglucósidos, clindamicina, ciprofloxacino y macrólidos (eritromicina y azitromicina). Así mismo, son bajas las CMIs de carbapenemes, rifampicina y teicoplanina. La bacteria es resistente a trimetoprim-sulfametoxazol.

Debido a la escasa experiencia acumulada, actualmente no existen protocolos establecidos para el tratamiento de las infecciones por A. haemolyticum. En el caso de las faringitis, algunos autores recomiendan usar eritromicina, administrada por vía oral, o bien penicilinas, si bien en este último caso ya se han descrito fracasos clínicos, incluso en cepas sensibles in vitro, posiblemente debidos a la supervivencia intracelular del microorganismo. Estudios in vivo han demostrado que los macrólidos son capaces de erradicar este microorganismo de la faringe de pacientes afectados, situación que no ocurre totalmente con los beta-lactámicos. En nuestro caso y ante la sospecha clínica de esta infección, que se confirmaría más tarde con los estudios microbiológicos, la paciente fue tratada con claritromicina el quinto día de evolución, cediendo el cuadro clínico en 24-48 h.

En cuanto a las infecciones profundas y sepsis, las escasas referencias al respecto sugieren utilizar como primera elección penicilina a altas dosis, por vía intravenosa, con o sin gentamicina. Como alternativa podría emplearse eritromicina o clindamicina. En situaciones en que el beta-lactámico no penetre adecuadamente en los tejidos, como en la endocarditis y la osteomielitis, se recomienda el empleo de macrólidos o clindamicina junto a rifampicina. En cualquier caso, el tratamiento de las infecciones profundas y sepsis debe elegirse de acuerdo con el estudio de susceptibilidad individualizado y con la localización de la infección.

 

Bibliografía

1. Puerto JL, García-Martos P, Girón JA. Infecciones por Arcanobacterium haemolyticum: un patógeno emergente. An Med Interna 2002; 19: 443-6.

 

Caso descrito y discutido por:

Carmen Gimeno Fernández

Sección de Microbiología

Hospital Universitario de Guadalajara.

Guadalajara

Correo electrónico: m.carmeng@sescam.jccm.es

 

 

Palabras Clave: Arcanobacterium haemolyticum, Faringoamigdalitis.