Gangrena de Fournier de etiología polimicrobiana. Caso 591

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Paciente de 73 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia que acudió a Urgencias por dolor inguinal. En la exploración física se observó un absceso inguinal que fue drenado, recogiéndose una muestra para cultivo. Fue dado de alta pero 7 horas después acudió de nuevo a Urgencias por deterioro del estado general e incremento del dolor inguinal. En la exploración física presentó un intenso edema perineal con signos de isquemia e intenso dolor a la palpación. Se realizó una tomografía computarizada que puso de manifiesto un incremento de la densidad del tejido celular subcutáneo desde la ingle derecha hasta el periné y el escroto, sin afectación de la fascia y el músculo. El cuadro clínico se diagnosticó como gangrena de Fournier. El paciente fue sometido a un desbridamiento quirúrgico de urgencia y se obtuvieron dos biopsias para cultivo. Se inició tratamiento antibiótico empírico con meropenem, linezolid y clindamicina. En la tinción de Gram del absceso y de las muestras quirúrgicas se observaron abundantes leucocitos, dos morfologías diferentes de bacilos grampositivos y bacilos gramnegativos fusiformes. En el cultivo del absceso inguinal y de las muestras quirúrgicas crecieron tres microorganismos diferentes tras 48 horas de incubación. El primero fue un bacilo grampositivo fino, no esporulado, catalasa e indol negativos y sensible a vancomicina, que crecía mejor en atmósfera anaerobia que en aerobiosis. El segundo fue un bacilo gramnegativo fusiforme, anaerobio estricto, catalasa negativo e indol positivo. El tercero fue un bacilo grampositivo de gran tamaño, no esporulado, anaerobio estricto, catalasa negativo y sensible a vancomicina. La identificación de los dos primeros microorganismos no fue posible mediante la galería API ID 32A (bioMérieux). Por el contrario, el tercero fue identificado como Clostridium clostridioforme mediante este sistema. El estudio de sensibilidad se realizó mediante E-test en agar Brucella. Todas las cepas fueron sensibles a penicilina, amoxicilina/clavulánico, meropenem, metronidazol y moxifloxacino. Las dos primeras también fueron sensibles a clindamicina y la tercera resistente. Las tres cepas se enviaron al Centro Nacional de Microbiología para su identificación mediante amplificación y secuenciación del 16S rARN. El paciente ingresó en la UCI y tuvo una evolución tortuosa. Se realizaron desbridamientos quirúrgicos diarios y la mejoría fue progresiva. El tratamiento antibiótico se mantuvo durante 20 días. Fue trasladado a planta tras 35 días de ingreso en UCI. Se realizó reconstrucción de la zona perineal y genital mediante cirugía plástica. Fue dado de alta 20 días después de su traslado a planta. Actualmente está siendo sometido a rehabilitación funcional.

 

¿Qué es la gangrena de Fournier?

La gangrena de Fournier es una infección necrotizante de etiología polimicrobiana que afecta al periné, área genital y en ocasiones a la pared abdominal. Fue descrita por primera vez en 1883 por un dermatólogo francés (Alfred Fournier, 1832-1914), que comunicó 5 casos de infección fulminante con afectación de pene y escroto. Es más frecuente en varones que en mujeres (proporción 10/1) y excepcional en niños. La incidencia en hombres es de 1,6 casos/100.000. La edad media de aparición es 50 años. La etiología es muy variable, siendo las enterobacterias los microorganismos más frecuentes. También pueden intervenir Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp. y anaerobios. Dentro de este último grupo, los más habituales son Bacteroides spp., Clostridium spp. y Peptostreptococsus spp. El origen de la infección suele ser gastrointestinal o genito-urinario, y con menos frecuencia cutáneo (tras traumatismos). Los factores de riesgo más importantes son la diabetes y el alcoholismo, presentes en el 20-50% de los casos. Otros factores de riesgo son inmunosupresión, patología urológica, tratamiento con esteroides, parálisis, obesidad,… En un 30-50% de los casos no existe ningún factor de riesgo conocido. La lesión histológica característica es la microtrombosis, que a su vez genera isquemia y necrosis tisular. En la patogenia de la infección también intervienen agentes citotóxicos como colagenasas, heparinasas y estreptoquinasas. Como ocurrió en nuestro caso, la infección puede comenzar como un absceso inguinal o perineal. La evolución fulminante que presentan algunos casos podría favorecerse por la actividad sinérgica entre microorganismos aerobios y anaerobios. Dada la naturaleza polimicrobiana de la gangrena de Fournier, es recomendable recoger varias muestras quirúrgicas para cultivo.

 

¿Cuáles fueron los agentes causales?

En el Centro Nacional de Microbiología la primera cepa se identificó como Actinomyces funkei, la segunda como Fusobacterium gonidiaformans y la tercera como Clostridium hathewayi. Se trata de tres microorganismos anaerobios poco conocidos y muy infrecuentes que forman parte de la microbiota bacteriana intestinal. Su identificación mediante los procedimientos habituales no es posible y es necesario utilizar técnicas de biología molecular como la usada. La espectometría de masas también podría ser una herramienta de gran utilidad. Resulta muy probable que las infecciones producidas por estos microorganismos estén infradiagnosticadas debido a la dificultad para identificarlos correctamente, especialmente en infecciones polimicrobianas. En nuestro caso, es muy probable que los tres microorganismos tuvieran valor clínico porque se aislaron en el absceso inicial y en todas las biopsias quirúrgicas, y la tinción de Gram de todas las muestras fue concordante. Además, todas las cepas fueron sensibles a meropenem y se obtuvo buena respuesta clínica a este antibiótico en asociación al tratamiento quirúrgico.

 

¿Qué características tienen estos microorganismos?

Existe muy poca información en la literatura. A. funkei es una especie recientemente descrita que está relacionada filogenéticamente con A. turicensis. Pertenece al grupo de los Actinomyces aerotolerantes. Se aisló por primera vez en el año 2001 en 3 muestras humanas: sangre, herida esternal e incisión abdominal. No existe información sobre el significado clínico de estos aislamientos iniciales. Posteriormente, se han descrito 6 casos de infección en humanos, incluyendo 3 heridas y 3 abscesos. Los 6 casos fueron infecciones polimicrobianas y por lo tanto fue difícil determinar su patogenicidad.

F. gonidiaformans en un microorganismo mejor conocido. Es anaerobio estricto y en el pasado ha recibido otros nombres como Actinomyces gonidiaformans, Bacillus gonidiaformans, Bacteroides gonidiaformans y Pseudobacterium gonidiaformans. La infección más frecuente es la bacteriemia tras infección peritonsilar. También se han descrito casos de abscesos, meningitis y endometritis.

C. hathewayi es un microorganismo anaerobio estricto que está incluido dentro del grupo de C. clostridioforme, junto con C. bolteae y C. clostridioforme. Puede haber diferencias de sensibilidad entre las 3 especies. Como ocurrió en nuestro caso, el API ID 32A lo identifica como C. clostridioforme. En la literatura solo se han descrito 3 casos de bacteriemia por C. hathewayi y todos ellos en enfermos con patología intestinal, si bien la frecuencia podría ser mayor si se identifica como C. clostridioforme.

 

¿Cuál es el tratamiento más adecuado de una gangrena de Fournier?

Dada la gravedad de la infección, debe ser urgente. La medida más importante es el desbridamiento quirúrgico, que tiene que ser muy amplio y repetirse de forma continuada. Debe asociarse a medidas de soporte hemodinámico y tratamiento antibiótico de amplio espectro. Una vez conocido el resultado del cultivo, el tratamiento antibiótico se ajustará en función del antibiograma. Es frecuente la utilización de antibióticos de amplio espectro debido a la naturaleza polimicrobiana que suele tener la infección. A pesar de que el tratamiento sea correcto, la mortalidad es elevada, con porcentajes muy variables que oscilan entre el 2-88%, si bien en la mayoría de las series se estima que está por debajo del 40%. Las secuelas son frecuentes, sobre todo dolor crónico y alteraciones funcionales.

 

Bibliografía

  • Lawson PA, Nikolaitchouk N, Falsen E, et al. Actinomyces funkei nov., isolated from human clinical species. Int J Syst Evol Microbiol. 2001; 51: 853-5.
  • George WL, Kirby BD, Sutter VL, et al. Gram-negative anaerobic bacilli: their role in infection and patterns of susceptibility to antimicrobial agents. II. Little-known Fusobacterium species and miscellaneous genera. Rev Infect Dis. 1981; 3: 599-626.

 

Caso descrito y discutido por:

Daniel Tena Gómez

Sección de Microbiología

Hospital Universitario de Guadalajara

Guadalajara

Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es

 

Palabras Clave:  Gangrena de Fournier, Infección de piel/partes blandas.

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