Hepatitis E. Caso 400

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Mujer de 27 años de origen pakistaní y residente en España. Está embarazada (30 semanas de gestación) y desde hace 2 meses, coincidiendo con una breve estancia en su país de origen,  refiere un cuadro de ictericia conjuntival progresiva, que ha empeorado en las dos últimas semanas asociándose astenia, hiporexia, pérdida de peso (2 kg en la última semana) y epigastralgia ocasional. No refiere fiebre y las heces son normales. No tiene antecedentes de transfusión de sangre ni hemoderivados; tampoco bebe alcohol, ni usa ningún tipo de sustancia sugestiva de ser tóxica. En la exploración clínica se aprecia una discreta hepatomegalia y en la RMN de hígado se aprecian signos de actividad inflamatoria difusa con abundante edema periportal.

Se realiza estudio bioquímico destacándose los siguientes valores: ASAT 405 UI/L, ALAT 496 UI/L, GGT 102 UI/L, bilirrubina directa 1,73 mg/dL, bilirrubina indirecta 0,87 mg/dL y fosfatasa alcalina 110 UI/L. Ante la presencia de hipertransaminasemia marcada se realizaron estudios de serología infecciosa obteniéndose los siguientes resultados: IgM anti-VHA negativa, HBsAg y anti-HBc negativos, anti-VHC negativo, IgM anti-CMV negativo, IgM anti-VCA del VEB negativo, IgM anti-rubéola negativa, IgM anti-parvovirus B19 negativa y anti-VIH negativo.

 

¿Cuáles son las principales causas de hipertransminasemia “marcada” y qué estudios adicionales de microbiología solicitaría a la paciente?

La elevación de los niveles de transaminasas en sangre o hipertransaminasemia (HT) es una situación que se presenta con considerable frecuencia en la práctica clínica. La alanina aminotransferasa (ALAT), también conocida como transaminasa glutámico pirúvica (GPT), es una enzima citosólica que se localiza preferentemente en hígado, por lo que el aumento de su nivel en suero es un indicador sensible de daño hepatocelular. En general, la magnitud de la HT no es una herramienta útil para evaluar el grado del daño hepatocelular, aunque sí puede orientarnos sobre su etiología. El origen de la HT considerada leve (GPT <200 UI/L) o moderada (GPT 200-400 UI/L) en ocasiones es difícil de determinar, ya que ambas pueden tener lugar en contextos clínicos muy diversos, tanto de afectación hepática (hepatitis crónica, hepatitis aguda subclínica o en regresión, enfermedad biliar), como extrahepática (enfermedad celiaca, patologías musculares o tiroideas, entre otros). La HT marcada (GPT >400 UI/L), raramente observada en procesos en los que el hígado no resulta afectado (rabdomiolisis, miopatía), indica con elevada frecuencia lesión hepatocelular. En nuestro medio, las causas más frecuentes de HT marcada son la colestasis extrahepática (28%), la hepatopatía hipotónica (15%), la sepsis (12%) y la hepatitis vírica aguda (11%). Dentro de la última, las que con más frecuencia cursan con una elevación marcada de los niveles de ALAT son las producidas por el virus de la hepatitis E (VHE). En el caso que presentamos se realizaron estudios adicionales en suero de IgG e IgM anti-VHE y de RNA-VHE por técnica de RT-PCR que resultaron ser positivos.

 

¿Cuál es la prevalencia de infección por el VHE en España?

La hepatitis E es una enfermedad determinada ecológicamente, prevalente en regiones del mundo con bajo nivel socioeconómico, suministros de agua inseguros y pobres sistemas de alcantarillado. Es endémica en una región amplia, que comprende Asia Central, África y América Central, en donde los casos se presentan en forma de brotes agudos o epidemias, en ocasiones prolongados. En países desarrollados la hepatitis E se presenta de forma esporádica y generalmente en pacientes que han visitado regiones endémicas o que han estado en contacto con personas provenientes de esas zonas. Sin embargo, en los últimos años se han descrito casos en diversos países de Europa sin que los pacientes tuvieran antecedentes epidemiológicos de haber viajado a zonas endémicas. En España recientemente se ha comunicado un creciente y progresivo número de casos de hepatitis E, tanto importados como autóctonos, en Barcelona y Madrid, algunos de ellos diagnosticados erróneamente de hepatitis tóxica por fármacos.

El advenimiento de pruebas serológicas sensibles para el diagnóstico de la infección por el VHE ha permitido un análisis más completo de la distribución y la seroprevalencia de la infección por este virus a escala mundial. Sorprendentemente, la prevalencia de anticuerpos contra el VHE en algunas regiones endémicas ha sido menor que lo esperado (3 a 26%), y la prevalencia de estos anticuerpos en regiones no endémicas ha sido mucho mayor que lo que se anticipaba (1 a 2%). Por todo ello, actualmente se recomienda el diagnóstico sistemático de la hepatitis E en todo individuo con sintomatología de hepatitis aguda, con o sin antecedentes de haber viajado a zonas endémicas, y con marcadores virales para las hepatitis A, B y C negativos.

 

¿Por qué las mujeres embarazadas muestran mayores tasas de mortalidad frente a la infección por el VHE?

La hepatitis E ictérica ocurre más comúnmente y con más gravedad en mujeres gestantes. De hecho, la principal causa de mortalidad en la enfermedad epidémica es la alta tasa de hepatitis fulminante en las gestantes, habiéndose estimado una tasa de mortalidad de hasta el 25%, especialmente en el tercer trimestre de gestación o cuando existe coinfección con otros virus hepatotropos. La muerte se produce, usualmente, como consecuencia de encefalopatía, diátesis hemorrágica o insuficiencia renal. Además, se ha observado que, a diferencia del virus de la hepatitis A, es común que el VHE cause infección intrauterina, así como también una sustancial morbilidad y mortalidad perinatal, que incluye partos prematuros e incluso pérdidas fetales.

Aunque el mecanismo asociado con la patogenia de la hepatitis fulminante en la infección por VHE no es conocido, se ha notado una alta incidencia de coagulación intravascular diseminada asociada con la enfermedad en gestantes. Se ha propuesto la siguiente secuencia de acontecimientos en relación con la patogenia de la hepatitis E fulminante en embarazadas: 1) daño por el virus a las células sinusoidales, particularmente a las de Kupffer, lo que disminuye su capacidad para proteger los hepatocitos contra las endotoxinas originadas por las bacterias gramnegativas del tracto intestinal; 2) daño directo de los hepatocitos por las citadas endotoxinas; y 3) daño secundario mediado por la liberación de eicosanoides, que conduce a una atracción quimiotáctica de neutrófilos mediada por prostaglandinas, y edema y colestasis mediados por leucotrienos. Sin embargo, la validez de esta hipótesis y los mecanismos subyacentes celulares y moleculares exactos no se han confirmado.

 

¿Existe vacuna frente al virus de la hepatitis E?

La vacunación frente al VHE es especialmente importante para los países en desarrollo donde la hepatitis E es endémica y para los turistas. La infección también ha sido descrita en las tropas militares de la ONU que asisten a gobiernos de países en desarrollo, por lo que la vacuna puede ser también útil en estas circunstancias. Sin embargo, en el presente no hay vacunas comercialmente disponibles para la prevención de la hepatitis E; ni siquiera la inmunoglobulina preparada con plasma extraído de personas infectadas es efectiva para prevenir o minimizar la enfermedad.

Hay pocos estudios sobre la duración de la respuesta inmune en la hepatitis E y sobre la inmunidad de protección cruzada. Se ha demostrado que los anticuerpos contra el VHE son persistentes hasta catorce años en pacientes con infección epidémica por el VHE. Se presume que tales anticuerpos son de naturaleza protectora, ya que la población de pacientes estudiada no sufrió un segundo ataque de infección por VHE.

La variedad antigénica entre las cepas no parece ser tan amplia como la encontrada genéticamente. Este hallazgo sugiere, a priori, la existencia de un epítope neutralizante común y que una vacuna producida con una cepa del VHE debe proporcionar protección contra la infección con otras cepas. Sin embargo, los candidatos vacunales en desarrollo no muestran claramente una seroprotección contra los cuatro genotipos del VHE hasta hoy descritos.

La falta de una terapia eficaz y la alta mortalidad entre embarazadas han motivado el desarrollo de una vacuna recombinante frente al VHE, cuya eficacia en humanos ha sido publicada recientemente en The New England Journal of Medicine. El estudio ha sido diseñado por el ejército de Estados Unidos y patrocinado por la compañía farmacéutica GlaxoSmithKline. En el ensayo se han incluido casi 2.000 soldados nepalíes sanos (la mayoría varones), que fueron divididos en dos grupos: uno de ellos recibió un placebo y el otro tres dosis de vacuna (conteniendo un polipéptido de la cápside antigénica del genotipo I del VHE). Los participantes fueron seguidos durante una media de 800 días. La vacuna mostró una eficacia del 95% a la hora de evitar episodios de hepatitis E, si bien los niveles de anticuerpos se redujeron a lo largo de los meses. La tolerancia a la vacuna también fue buena y el único efecto adverso que apareció con cierta frecuencia (9%) fue el dolor en el lugar de la inyección. Los autores, y la comunidad científica, se muestran muy satisfechos con los resultados obtenidos aunque es necesario confirmarlos y demostrar que la pérdida de anticuerpos no va seguida de una pérdida de la inmunidad, antes de generalizar la vacunación en los países endémicos.

 

Bibliografía

  1. Mateos ML, Molina A, Ta TH, et al. Hepatitis aguda E en Madrid: descripción de 18 casos. Gastroenterol Hepatol 2006; 29: 397-401.
  2. Shrestha MP, Scott RM, Joshi DM, et al. Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2007; 356: 895-903.

 

Caso descrito y discutido por:

Javier Colomina1 y María Borrás2

Servicios de Microbiología

1Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia

2Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Correo electrónico: JColomina@Hospital-Ribera.com

 

Palabras Clave: hepatitis E, virus de la hepatitis E,

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