Infección de úlcera plantar por Shewanella algae. Caso 528

image_pdfimage_print

Niña de 10 años de edad que es estudiada en la Consulta de Traumatología por una úlcera plantar de 3 años de evolución irregular, con periodos de supuración y periodos de aparente cierre. Antecedentes personales de interés: mielomeningocele y pie neurológico. Mantiene buen estado general, no hay alteraciones analíticas y en la resonancia de tobillo y pie izquierdo no hay evidencia de colecciones ni signos que sugieran osteomielitis. Se decide realizar osteotomía correctora de base posterolateral de calcáneo con fijación, con el objetivo de mejorar el apoyo y disminuir la posibilidad de úlceras. Tras la intervención quirúrgica se deja un dispositivo de drenaje. El postoperatorio transcurre sin incidencias y es dada de alta a los 3 días de la intervención. A los 5 días vuelve al Servicio de Urgencias porque la escara de la herida operatoria se ha desprendido y presenta exudado de mal aspecto y mal olor. Se realiza limpieza y cura con povidona yodada y se vuelve a ver a la paciente tres días después. En ese momento la úlcera del talón continúa con mal aspecto y con exudado maloliente.  Sigue afebril y sin alteraciones analíticas de interés. Se decide ingresar a la paciente, se vuelve a realizar limpieza de la herida y se recogen muestras para el estudio microbiológico, pautándose tratamiento empírico con clindamicina y tobramicina. A las 48 horas se obtiene en el Laboratorio de Microbiología el crecimiento en cultivo puro en agar sangre (figura 1) y agar MacConkey de un bacilo gramnegativo de color ligeramente anaranajado, catalasa y oxidasa positivas.

Fig1-528

Figura 1. Crecimiento obtenido en agar sangre.

 

A la vista del cuadro clínico, ¿qué microorganismos podrían estar involucrados?

El contexto clínico es una infección crónica de tejidos blandos con ulceración. En estos casos existe una alta probabilidad de colonización/infección por microorganismos que pueden proceder del entorno ambiental y/o de la propia flora cutánea. Por tanto, se podrían encontrar estreptococos beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativa,  Enterococcus spp., Bacillus anthracis, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores por mencionar algunos de los más frecuentes, tanto en las heridas agudas como en las crónicas. Hay que considerar también, siempre que la toma de muestras haya sido adecuada, la posible presencia de microorganismos anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. y Peptostreptococcus spp.). Ante una infección de tejidos blandos, el Laboratorio de Microbiología utilizará los medios de cultivo apropiados para descartar la presencia de estos microorganismos.

El microorganismo fue identificado como Shewanella algae por medio del sistema automatizado de identificación Vitek 2 compact (bioMérieux) y mostró sensibilidad a los siguientes antimicrobianos: ampicilina-sulbactam, piperacilina, piperacilina–tazobactam, ticarcilina, ticarcilina-ácido clavulánico, cefepima, ceftazidima, imipenem, meropenem, gentamicina, tobramicina, amikacina, ciprofloxacino y trimetoprim-sulfametoxazol. El aislamiento era resistente a colistina.

 

¿Qué factores pueden favorecer la proliferación microbiana?

En general son factores predisponentes la edad, la diabetes, la inmunosupresión, la obesidad, la malnutrición y las alteraciones circulatorias. Cualquier enfermedad de base que implique una escasa perfusión sanguínea produce una situación de hipoxia tisular que afecta directamente a la capacidad antimicrobiana de los leucocitos y por tanto favorece la colonización/infección. Evidentemente, si existe una lesión que expone al exterior el tejido subcutáneo (úlcera, herida, etc.) es más probable que se produzca la colonización/infección.

En esta paciente, la neuropatía del pie es un claro factor predisponente ya que favorece la aparición de pequeñas erosiones y heridas que son el primer escalón para la aparición de úlceras plantares.

 

¿Cuáles son las principales características clínico-microbiológicas de algae

S. algae es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo no fermentador que ha experimentado numerosos cambios en su taxonomía. Originalmente Shewanella fue clasificada como Achromobacter putrefaciens y se reclasificó en 1941 como Pseudomonas putrefaciens. Posteriormente pasó a ser denominada Alteromonas putrefaciens en base a su contenido en G + C. En 1985 se reclasificó a un nuevo género, Shewanella, siendo Shewanella putrefaciens una de las especies reconocidas. Con la llegada de los métodos de secuenciación se reconoció Shewanella alga como nueva especie en 1992 y se renombró como S. algae en 1997.

S. algae y S. putrefaciens se aíslan con poca frecuencia en humanos y la infección se suele asociar a contacto con el medio acuático. Su aislamiento suele indicar colonización más que infección, sobre todo si se aíslan como parte de una flora mixta; hay que valorar su papel patogénico si se aíslan en cultivo puro. El síndrome clínico más frecuente con el que se ha visto asociado su aislamiento es la infección de piel y tejidos blandos, pero también se han descrito infecciones intraabdominales, infección de vías biliares, peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal, bacteriemia, endocarditis, pericarditis, neumonía en recién nacidos prematuros, neumonía asociada a ventilación mecánica, empiema pleural, osteomielitis, artritis, espondilodiscitis, abscesos, meningitis, infecciones óticas e infecciones oculares.

S. algae crece bien en los medios habituales entre las 24 y 48 horas de incubación mostrando colonias de pequeño tamaño de color amarillo, naranja o marrón. En las áreas donde confluyen varias colonias se muestran más oscuras. Se puede realizar la identificación con pruebas bioquímicas fenotípicas si bien hay que tener en cuenta que los métodos de identificación comerciales automatizados pueden no distinguir bien entre S. algae y S. putrefaciens; de hecho, hasta hace poco, algunos de estos sistemas no incluían en su base de datos a S. algae y por tanto todos los aislamientos eran identificados como S. putrefaciens.

Las pruebas bioquímicas que se utilizan para la identificación fenotípica de S. algae y S. putrefaciens se detallan en el cuadro siguiente:

tabla-528

Hay autores que quieren incluir la resistencia a colistina como una característica diferencial entre S. putrefaciens y S. algae ya que en los casos descritos en la literatura todos los aislamientos de S. algae han sido resistentes frente a los de S. putrefaciens que han sido sensibles.

Las técnicas de biología molecular mediante amplificación de ácidos nucleicos y secuenciación del ARNr 16S son alternativas para llegar a una identificación definitiva.

 

¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de elección?

S. algae es característicamente sensible a aminoglucósidos, carbapenemas, eritromicina y fluoroquinolonas pero resistente a penicilina. La sensibilidad a ampicilina y cefalosporinas es variable pero en los casos descritos en la literatura son más numerosos los aislamientos sensibles a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, describiéndose más resistencias a las de primera y segunda generación. Suele mostrar también sensibilidad a piperacilina-tazobactam y tigeciclina.

Es importante que al tratamiento antimicrobiano se le sume el tratamiento quirúrgico/drenaje de la zona afectada. La paciente de este caso fue tratada con cefepima con muy buena evolución y cierre de la úlcera.

 

Bibliografía

  • Holt HM, Gahrn-Hansen B, Bruun B. Shewanella algae and Shewanella putrefaciens: clinical and microbiological characteristics. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 347-52.
  • Tsai TH, You HL, Tang YF, et al. JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008; 12: 119-24.

 

Caso descrito y discutido por:

Mercedes Alonso Sanz, Belén Hernández Milan y Mª José González Abad

Sección de Microbiología, Servicio de Análisis Clínicos

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Madrid

Correo electrónico: mercedes.alonsos@salud.madrid.org

 

Palabras Clave:  Infección piel y/o tejidos blandos, Shewanella algae.

Otros Articulos Relacionados

Si continuas utilizando este sitio aceptas el uso de cookies. más información

Los ajustes de cookies de esta web están configurados para "permitir cookies" y así ofrecerte la mejor experiencia de navegación posible. Si sigues utilizando esta web sin cambiar tus ajustes de cookies o haces clic en "Aceptar" estarás dando tu consentimiento a esto.

Cerrar