Infección neonatal por enterovirus. Caso 397

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Pacientes gemelos y varones que al tercer día de vida ingresan en la unidad neonatal por sospecha de infección: fiebre, mal estado general y mala perfusión periférica. Al nacimiento la edad gestacional era de 37 semanas, hijos de madre sana, con embarazo controlado y parto por cesárea. Las serologías prenatales indicaban inmunidad a rubéola, y no se detectaban anticuerpos frente a toxoplasma, VIH ni antígeno de superficie del VHB. Al nacimiento se realizan cultivos bacteriológicos de LCR, ótico, conjuntival, piel y hemocultivos, que resultan estériles. La histoquímica del LCR es normal. Se instaura tratamiento con ampicilina y gentamicina ante la sospecha de infección. Al quinto día ambos neonatos experimentan un deterioro clínico llamativo con signos de shock, estado letárgico, rechazo del alimento, ictericia y mala perfusión periférica. Se realiza ecocardiograma, que resulta ser normal, y ecografías abdominal y cerebral, con los siguientes hallazgos patológicos: 2 quistes cerebrales de sustancia blanca periventricular de 9 y 5 mm de diámetro, y ascitis perihepática, perivesicular y en ligamento falciforme. Parámetros de laboratorio: recuento leu­cocitos 5.300 (neutrófilos: 77%; linfocitos: 15%; monocitos: 2%); hemoglobina: 15,3 g/dL; hematocrito: 42,8%; plaquetas: 196.000; proteína C reactiva: 6,4 mg/dL; hiperamoniemia: 225 µmol/L; acidosis láctica: 8,1 µmol/L; transaminasas GGT/GOT/GPT: 169/550/95 UI/L. Se repite la punción lumbar y el estudio citoquímico del LCR posee las siguientes características: 2 células/mm3, 0 hematíes, glucosa: 48,7 mg/dL y proteínas: 1,05 g/L.

Ante estos datos se emite un diagnóstico clínico de encefalopatía aguda, hepatitis y coagulopatía con trombopenia. Se repiten cultivos microbiológicos de heces, orina, LCR y hemocultivos, y se realizan estudios de posible enfermedad metabólica. Tras realizar exanguinotransfusión mejora el cuadro neurológico, con normalización de la acidosis. Finalmente, el informe microbiológico confirma la detección de enterovirus B (echovirus 11) en heces y LCR en el primer gemelo, y en orina y LCR en el segundo. Los pacientes sobrevivieron y evolucionaron favorablemente pero mantuvieron una insuficiencia hepática crónica como secuela.

 

1. ¿Cuál es el posible origen de la infección por enterovirus en el neonato?

La infección por enterovirus en los neonatos generalmente se adquiere por transmisión vertical, transplacentaria o intraparto, por exposición a sangre materna o a secreciones genitales maternas. Un estudio realizado en mujeres embarazadas demuestra que un 25% de ellas sufre seroconversión a enterovirus durante el periodo de máxima incidencia. Otro estudio muestra a enterovirus como el agente causal de sepsis neonatal en un 4% de los casos. A veces la transmisión de la infección es horizontal, por contacto directo con otros infectados o a través de secreciones o fómites en las unidades de neonatología (infección nosocomial). Sea como fuere, diversos estudios apuntan a enterovirus como el principal responsable (entre el 26 y el 50%, según las series) de los casos de síndrome febril en niños menores de 90 días durante los meses de máxima incidencia del virus. En el caso clínico presentado el padre y el hermano mayor (3 años) de los gemelos presentaron un proceso vírico con participación respiratoria e intestinal de comienzo previo al parto. La madre permaneció asintomática en las semanas previas al parto.

 

2. ¿Cuáles son las diferentes presentaciones clínicas o formas posibles de enfermedad por enterovirus en neonatos? ¿Cuáles son los factores asociados a enfermedad severa?

La expresión de la enfermedad derivada de la infección por enterovirus está determinada por la presencia o no de respuesta inmunitaria específica, por lo que el momento en el que se produce la infección en la madre respecto al parto resulta esencial. Durante el primer trimestre del embarazo, la infección por enterovirus puede ser causa de aborto, prematuridad o malformaciones congénitas.

Los recién nacidos infectados pueden ser asintomáticos o presentar formas más o menos graves de enfermedad: fiebre sin foco, sepsis, manifestaciones respiratorias (neumonía o neumonitis), manifestaciones gastrointestinales (hepatitis, pancreatitis), cardiovasculares (miocarditis), neurológicas (encefalitis o meningitis). Lo más frecuente es que la enfermedad se manifieste presentando distintas manifestaciones concomitantes.

Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedad severa son la ausencia de anticuerpos neutralizantes, la infección materna previa o intraparto, prematuridad, comienzo de la enfermedad en los primeros días de vida, afectación multiorgánica, hepatitis severa, presencia de viremia, y la infección por determinados serotipos específicos: enterovirus B (coxsackie B (2-5) y echovirus 11).

La infección por coxsackie B se asocia más frecuentemente con miocarditis, y la infección por echovirus 11 se asocia a cuadros graves de ictericia, hepatitis, coagulación intravascular diseminada y trombopenia. En estos casos la mortalidad es elevada y los pacientes que sobreviven presentan secuelas como cirrosis, insuficiencia hepática e insuficiencia cardiaca.

 

3. ¿Cómo se confirma el diagnóstico microbiológico?

El principal problema diagnóstico es la diferenciación con una infección bacteriana invasora. El antecedente de infección vírica en la madre o en el entorno familiar y la ausencia de rotura precoz de membranas pueden orientar hacia la etiología viral. Otros datos que orientan hacia una infección por enterovirus son la estacionalidad y la existencia de un brote epidémico en la comunidad.

El diagnóstico microbiológico de infección por enterovirus se confirma mediante el aislamiento del virus en cultivo celular, o bien, mediante técnicas de amplificación de ARN. Las principales muestras para el aislamiento de enterovirus son exudado faríngeo, heces, sangre o LCR, una rentabilidad en neonatos que oscila entre 52 y 93% según la muestra cultivada. Sin embargo, no existe una única línea celular que sea óptima para todos los tipos de enterovirus, lo que obliga a los laboratorios diagnósticos a la utilización de más de una. Las líneas celulares de riñón de mono tienen buena sensibilidad para los poliovirus, coxsackievirus B y echovirus, mientras que los fibroblastos humanos tienen mayor sensibilidad para los coxsackievirus de tipo A. Esta dificultad en la selección de la línea celular a emplear junto con el tiempo necesario para el desarrollo de efecto citopático por enterovirus (3-8 días) suponen los principales inconvenientes del cultivo celular. La RT-PCR ha demostrado ser una técnica muy útil por su sensibilidad, especificidad y rapidez. La RT-PCR ha demostrado tener una sensibilidad superior al cultivo celular en diferentes tipos de muestras, pero es especialmente superior en LCR. La rapidez con que la PCR permite hacer el diagnóstico puede tener importantes implicaciones en el manejo de los pacientes, evitando las pruebas diagnósticas innecesarias y el tratamiento antibiótico.

 

4. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado? ¿Cuándo estaría indicado?

El tratamiento se reserva a los casos de infección grave. La inmunoglobulina se ha empleado como agente terapéutico en pacientes adultos con buenos resultados, pero de momento los ensayos en el tratamiento de infecciones neonatales son poco concluyentes.

El pleconaril es un nuevo fármaco antiviral con actividad frente a enterovirus humanos. Actúa uniéndose a la cápside vírica inhibiendo la adherencia a la célula diana y la posterior decapsidación del ácido nucleico. Algunos ensayos clínicos han demostrado eficacia en niños y adultos con meningitis por enterovirus y en adultos con infección respiratoria del tracto respiratorio superior causada por picornavirus.

Datos que muestran el uso compasivo para enfermedad por enterovirus severa (entre ellas, sepsis neonatal) sugieren posibles beneficios. Sin embargo, los datos disponibles respecto a la farmacocinética en niños y neonatos son limitados, y permanece en estudio la dosis a emplear en recién nacidos. Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicéntrico de casos y controles en casos de sepsis neonatal por enterovirus caracterizada por hepatitis, coagulopatía y/o miocarditis. El pleconaril parece una buena opción terapéutica para tratar infecciones por enterovirus, pero mientras siga en fase de experimentación la mejor opción es la prevención. La primera fase de la prevención es una buena higiene (lavado de manos), para evitar la transmisión fecal-oral y por secreciones respiratorias. En embarazadas a término es muy importante evitar el contacto con personas infectadas, y prolongar el embarazo hasta el final de la gestación para favorecer el paso de anticuerpos al feto vía transplacentaria.

 

Bibliografía

1.  Abzug MJ. Presentation, diagnosis, and management of enterovirus infections in neonates. Pediatr Drugs 2004; 6: 1-10.

 

Caso descrito y discutido por:

Mónica García-Álvarez y Lola Folgueira

Servicio de Microbiología

Hospital 12 de Octubre

Madrid

 

Correo electrónico:

mgarciaa.hdoc@salud.madrid.org

 

Palabras Clave: Enterovirus, infección neonatal,

 

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