Infección por Mycobacterium abscessus tras mesoterapia. Caso 525

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Mujer de 44 años de edad que consulta a su dermatólogo en febrero de 2009 por nódulos eritemato-violáceos dolorosos y fluctuantes en la zona anteroinferior y posterosuperior de ambos muslos, en número de unos diez en cada lado (figura 1). Como antecedentes de interés refiere tratamiento previo con mesoterapia en la zona con fines cosméticos. Se practica una biopsia de uno de los nódulos que es enviada al laboratorio de Microbiología. Tras la recepción de la muestra se realizaron tinciones (Gram y Ziehl-Neelsen) y se procedió a su cultivo en medios convencionales para bacterias, hongos y micobacterias.

La tinción de Gram resultó anodina con presencia de abundantes células inflamatorias, pero no de bacterias u hongos. Sin embargo, la tinción de Ziehl-Neelsen mostró la presencia de escasos bacilos ácido-alcohol resistentes pequeños y, muchos de ellos, curvados (figura 2).

A los cuatro días se observó crecimiento de un cultivo bacteriano puro en los medios habituales, concretamente en agar sangre y agar chocolate. La tinción de Ziehl-Neelsen a partir de una colonia demostró que se trataba de un bacilo ácido-alcohol resistente. Con el diagnóstico presuntivo de infección por micobacteria de crecimiento rápido se inició tratamiento con claritromicina y ciprofloxacino a la espera de la identificación definitiva y el antibiograma.

fig 1-525

Figura 1.

 

fig 2-525

 Figura 2.

 

¿Cuál es el probable agente causal de este proceso? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la tinción de la muestra y el antecedente de mesoterapia ya sugirieron el protagonismo de una micobacteria en el proceso. El crecimiento del bacilo en medios de cultivo convencionales y en un periodo de cuatro días confirmó la presencia de una micobacteria de crecimiento rápido que posteriormente fue identificada mediante PCR y posterior secuenciación del ADN como Mycobacterium abscessus.

En el diagnóstico diferencial hay que incluir hongos o, incluso, bacterias piogénicas convencionales (Staphylococcus aureus, estreptococos, enterobacterias, etc.). Sin embargo, las tinciones resultan determinantes para enfocar el diagnóstico correctamente desde un principio.

 

¿Fue adecuado el tratamiento empírico instaurado?

Las micobacterias de crecimiento rápido son, en muchos casos, muy resistentes, por lo que es conveniente realizar un antibiograma. Se inició tratamiento con claritromicina, 500 mg/12 h, y ciprofloxacino, 500 mg/12 h, a la espera de los resultados definitivos. El antibiograma puso en evidencia la presencia de una cepa de M. abscessus multirresistente, sensible sólo a claritromicina y amikacina, intermedia a linezolid e imipenem y resistente a ciprofloxacino y al resto de antibióticos probados. Tras su conocimiento se inició tratamiento con amikacina intramuscular 1 g diario (durante un mes) y claritromicina 500 mg/12 h (durante seis meses). En el transcurso del tratamiento la paciente fue revisada periódicamente por el servicio de otorrinolaringología para prevenir pérdida de audición por la amikacina. El tratamiento fue bien tolerado y llevó a la curación de las lesiones, si bien quedaron importantes lesiones residuales.

 

¿Cuáles son las características principales de abscessus? ¿Y las de las infecciones que origina?

M. abscessus se caracteriza por crecer en medios de cultivo convencionales (agar sangre, agar chocolate) en 3-5 días, no producir pigmentos carotenoides, poseer ácidos grasos de cadena larga (ácidos micólicos), y presentar actividad arilsulfatasa entre los 3-14 días. Son muy resistentes a las más extremas condiciones ambientales, a temperaturas de 45ºC, y a muchos antisépticos y desinfectantes como los hipocloritos y mercuriales. M. abscessus está extendido por todo el mundo, y se caracteriza por originar infecciones en áreas de inyección y de las heridas quirúrgicas hospitalarias. La clínica se caracteriza por la presencia de pápulas o nódulos eritemato-violáceos, dolorosos o asintomáticos, de crecimiento lentamente progresivo, con tendencia a la abscesificación y a la ulceración (figuras 3a y 3b). Característicamente estas infecciones son de inicio tardío, entre 2 y 14 semanas tras la inoculación, y de evolución crónica. También puede ocasionar enfermedad pulmonar, linfática, ósea, corneal y ótica, principalmente en sujetos inmunodeprimidos.

fig 3A-525

Figura 3a.

 

fig 3B-525

Figura 3b.

 

¿Cuál es la actitud a tomar ante la sospecha de una infección causada por un proceso de mesoterapia o similar?

Es muy importante la rápida notificación del caso a las autoridades sanitarias para que inicien la investigaciones pertinentes. En nuestro caso, al primer caso siguieron otros dos de pacientes tratadas en el mismo centro de estética. La posterior investigación realizada por la Consellería de Sanidad descubrió a 17 personas con síntomas de infección de un total de 48 que habían recibido tratamiento de mesoterapia en el mismo centro y por el mismo facultativo. El centro se cerró de forma cautelar. Todos tuvieron síntomas similares: pápulas y nódulos que comenzaron como picaduras de mosquito y que evolucionaron a diferentes grados de fluctuación, supuración y fistulización. En nueve casos quedaron severas lesiones residuales (figura 4).

 

fig 4-525

Figura 4.

 

Conclusión: Se debe sospechar infección por este tipo de micobacterias no tuberculosas ante la presencia de lesiones cutáneas crónicas, que no responden a los tratamientos antibióticos habituales, en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor o que hayan sido sometidos a inyecciones o intervenciones de mesoterapia con fines cosméticos o terapéuticos.

 

Bibliografía

  • Rivera-Olivero IA, Guevara A, Escalona A, et al. Infecciones en tejidos blandos por micobacterias no tuberculosas secundarias a mesoterapia. ¿Cuánto vale la belleza? Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 302-6.
  • Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 716–46.

 

Caso descrito y discutido por:

Mikel Ruiz Veramendi

Sección de Microbiología

Centro de Análisis Clínica Rotger

Palma de Mallorca

Correo electrónico: micro@clinicarotger.es

 

Palabras Clave:  Infección piel y/o tejidos blandos, Mycobacterium abscessus.

 

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