Infeccion urinaria por Klebsiella pneumoniae multirresistente. Caso 558

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Un niño de 3 meses de edad nacido en un hospital de Bombay, India, ingresó en la Unidad de Neonatología de nuestro hospital con el diagnóstico prenatal de hidronefrosis. La edad gestacional era de 34 semanas y procedía de un embarazo gemelar aparentemente controlado.  Los controles ecográficos no detectaron características anormales hasta el realizado en la semana 21, en el que se informó la existencia de una posible ureterohidronefrosis derecha con una pelvis renal de 15 mm. El parto gemelar y el período neonatal fueron normales.

A su llegada a España, en régimen de adopción y con 3 meses de vida, se confirmó una hidronefrosis con dilatación de la pelvis renal y cálices y sin obstrucción ureteral.

En el urocultivo realizado se obtuvo el crecimiento de >100.000 ufc/ml de Klebsiella pneumoniae resistente a ampicilina, amoxicilina/clavulánico, cefuroxima, cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima, aztreonam, gentamicina, amikacina, ertapenem, imipenem y meropenem, siendo sensible a fosfomicina y tigeciclina. Las CMI de los carbapenémicos fueron: >8 mg/L para ertapenem y >16 mg/L para imipenem y meropenem.

 

¿Qué mecanismos de resistencia podrían estar presentes en la cepa de pneumoniae aislada?

Los resultados de sensibilidad y el dato epidemiológico del nacimiento del paciente en el subcontinente indio, sugieren la probable presencia de una metalo-beta-lactamasa, responsable de la resistencia a carbapenémicos, mediada por el gen blaNDM-1, con la  presencia añadida de una beta-lactamasa de espectro extendido que explicaría la resistencia asociada al aztreonam y una enzima modificadora de aminoglucósidos que actuara sobre gentamicina y amikacina.

 

¿Qué procedimientos sencillos tendría disponible el laboratorio de Microbiología Clínica para confirmar la sospecha de la presencia de esta carbapenemasa?

Existen procedimientos simples al alcance de cualquier laboratorio de microbiología que permiten suponer la presencia de cepas portadoras de estas enzimas, como el test de Hodge modificado, en el que en una placa sembrada con una cepa control de Escherichia coli se deposita en el centro un disco de ertapenem o imipenem, a partir del cual se inoculan radialmente estrías de la cepa problema, de una cepa conocida productora de carbapenemasa y de una segunda cepa control que no produce este enzima, observándose tras incubación de 24 horas un apuntamiento del halo de inhibición en las cepas productoras de carbapenemasa. Por otro lado se debe valorar la sensibilidad del microorganismo en presencia de un quelante como EDTA, empleando una técnica disco-placa, que permitirá observar el incremento del halo de inhibición cuando el disco del carbapenémico lleva asociado el quelante. Por último, se pueden emplear tiras de E-test para la detección de metalo-beta-lactamasas, en las que en un extremo de la misma lleva gradientes de concentración del carbapenémico de forma individual y en el otro extremo concentraciones de la asociación antimicrobiano/quelante.

En nuestro caso el test de Hodge resultó positivo usando meropenem y ertapenem. Las zonas de inhibición se incrementaban en más de 8 mm cuando el disco incluía imipenem/EDTA sobre los halos que presentaba el disco de imipenem solo. Además, al utilizar tiras de E-test se demostraba una marcada elipse de inhibición alrededor de la tira de imipenem/EDTA, inexistente para la tira de imipenem en solitario.

Dos semanas más tarde se realizaron controles epidemiológicos dirigidos que mostraban, utilizando placas de Mueller-Hinton suplementadas con 8 mg/L de imipenem, el crecimiento de K. pneumoniae en el coprocultivo con las mismas características fenotípicas que el primer aislamiento. Al provenir el paciente de un parto gemelar, y dado que su hermana gemela también se encontraba en régimen de adopción en nuestro país, se procedió al estudio de coprocultivos dirigidos en la misma, en los que se produjo el aislamiento del mismo fenotipo de K. pneumoniae que en el caso índice.

 

¿Qué datos epidemiológicos habrían influido en la sospecha de encontrarnos con un microorganismo de estas características?

La primera descripción de NDM-1 se hizo en 2009 a partir de una cepa de K. pneumoniae y otra de E. coli aisladas de un paciente sueco que requirió tratamiento médico en un hospital de Nueva Delhi, India. Posteriormente se añadieron otras 22 cepas procedentes de Mumbai, India. En ese mismo año se publican aislamientos puntuales de portadores del gen codificador blaNDM-1 en EEUU, Canadá, Japón, Omán y Gran Bretaña, aunque el grueso de los casos subsiguientes se distribuyen por el subcontinente indio, produciéndose la primera muerte achacable a la infección causada por un microorganismo productor de NDM-1 en 2010. A lo largo de 2011 se produce una dispersión global extremadamente rápida de NDM-1, especialmente cepas de E. coli portadoras de blaNDM-1,  en muchos casos a partir de pacientes con hospitalizaciones previas en India.

En nuestro país, hasta la fecha, apenas existen publicaciones referentes al aislamiento de NDM-1 en cepas de K. pneumoniae, pero en este caso, la procedencia hindú del paciente y el patrón de sensibilidad encontrado en el microorganismo hacían sospechar fuertemente la presencia de una cepa portadora del gen.

 

¿Cuál sería un tratamiento apropiado para las infecciones causadas por este tipo de microorganismos?

El tratamiento de estas infecciones resulta extremadamente problemático. Hasta el momento solo colistina y/o tigeciclina se han empleado en estos casos, sin que se comuniquen resultados concluyentes para ninguno de ellos. De forma experimental se ha evaluado la posibilidad de tratamiento combinado con aztreonam y un nuevo inhibidor de betalactamasas, NXL-104, capaz de inactivar las serin-carbapenemasas, beta-lactamasas de las clases A y C de Ambler, incluyendo BLEEs tipo TEM, SHV o CTX-M, carbapenemasas tipo KPC-2 y beta-lactamasas tipo AmpC plasmídicas entre otras. El potencial de este inhibidor frente a metalo-beta-lactamasas tipo NDM-1 parece asimismo prometedor y su asociación a un monobactámico podría convertirse en un arma eficaz en estos casos de limitados recursos terapéuticos.

 

Caso descrito y discutido por:

José Luis Gómez Garcés

Servicio de Microbiología

Hospital de Móstoles

Móstoles, Madrid

Correo electrónico: jlgarces@microb.net

 

Palabras Clave:  Resistencia a antibióticos, Klebsiella pneumoniae, Infección urinaria.

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