Infección urinaria recurrente por Salmonella typhimurium. Caso 352

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Se trata de una niña de 13 años de edad diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) dos años atrás, en tratamiento con ciclosporina (100 mg/12 h) y prednisona (45 mg/día). Desde su diagnóstico presentó de forma persistente hipocomplementemia y títulos elevados de anticuerpos antinucleares. Acudió a consulta por presentar un síndrome miccional de dos días de evolución con disuria, polaquiuria, febrícula y hematuria esporádica. No se asoció a ningún otro tipo de sintomatología. Ante la sospecha de infección del tracto urinario (ITU) se recogió orina para cultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico con norfloxacino (400 mg/12 h) durante 7 días, desapareciendo la sintomatología. En el cultivo de orina crecieron 105 ufc/ml de un bacilo gramnegativo que fue identificado como Salmonella sp. mediante el sistema automático WalkAway (DadeBehring). Finalmente fue identificado como S. typhimurium mediante aglutinación con antisueros específicos. El estudio de sensibilidad se realizó mediante microdilución en placa con el citado sistema, siendo resistente a ampicilina y sensible a quinolonas y cotrimoxazol. El coprocultivo, efectuado a los tres días del inicio del tratamiento con norfloxacino, fue negativo. Una vez finalizado el tratamiento antibiótico, ante la persistencia de S. typhimurium en el cultivo de orina se decidió utilizar cotrimoxazol, necesitando cuatro semanas más de tratamiento hasta conseguir la completa esterilización de la orina. Se realizó cistografía miccional y urografía de eliminación que descartaron la presencia de anomalías del tracto urinario.
Desde la curación la paciente presentó dos nuevos episodios de ITU por el mismo microorganismo, sin asociarse a sintomatología gastrointestinal: el primero se produjo a los tres meses del episodio descrito más arriba y precisó de tratamiento con ciprofloxacino durante cuatro semanas hasta conseguir la remisión; el segundo se produjo a los diez meses y requirió tres semanas de tratamiento con ciprofloxacino.

 

1. ¿En qué tipo de enfermos es más frecuente la infección urinaria por este microorganismo?

La ITU por Salmonella no typhi (SNT) es infrecuente. Según las series publicadas, la frecuencia oscila entre el 0,01-0,2% del total de ITUs. La mayor parte de los casos se han descrito en enfermos con inmunosupresión (corticoterapia, quimioterapia, infección por VIH, LES, diabetes mellitus, neoplasias, trasplantados) o con patologías urológicas de base, especialmente en enfermos con litiasis, tuberculosis renal, esquistosomiasis, o con alteraciones estructurales del tracto genitourinario. La mayoría de casos aparece en personas adultas, pero se han descrito algunos esporádicos en niños con alteraciones anatómicas de las vías urinarias. De forma excepcional, se han comunicado casos en embarazadas y en personas sin factores de riesgo predisponentes. En el caso concreto que presentamos la enferma tenía como factor de riesgo un LES en tratamiento con prednisona y ciclosporina, y se descartó la existencia de patología urológica asociada. En los enfermos con LES la infección por SNT se ha relacionado con la inmunosupresión creada por el tratamiento con esteroides y fármacos citotóxicos, y con la gran capacidad que presenta este microorganismo para invadir órganos previamente lesionados. Como norma general, el aislamiento de SNT en orina obliga a descartar la existencia de inmunosupresión o patología urológica de base.

 

2. ¿Cuáles son los mecanismos patogénicos implicados en la infección urinaria por Salmonella no typhi?

La patogenia de la infección urinaria por SNT es compleja. En personas inmunodeprimidas se cree que el origen más frecuente es la diseminación hematógena hacia el tracto genitourinario. Estudios realizados en inmunodeprimidos con bacteriemia por SNT han puesto de manifiesto que este microorganismo puede permanecer de forma intracelular en los macrófagos del sistema retículo endotelial durante largos periodos de tiempo tras una infección primaria, hasta que un mayor deterioro de la inmunidad del huésped le permite invadir el torrente circulatorio y desde allí las vías urinarias u otros órganos. En este tipo de enfermos con frecuencia no existe el antecedente reciente de sintomatología gastrointestinal. En pacientes con patologías del tracto genitourinario el origen más frecuente es la colonización uretral, especialmente en mujeres debido a la menor longitud que presenta la uretra. La presencia de patologías urológicas de carácter obstructivo (sobre todo litiasis) favorece el acantonamiento del microorganismo y facilita la aparición de recurrencias. En estas personas el antecedente de sintomatología gastrointestinal es frecuente.

En nuestro caso, no podemos asegurar el origen de la infección. El hecho de que fuera una niña inmunodeprimida y que no presentara el antecedente de sintomatología gastrointestinal nos orienta a pensar que pudiera estar relacionado con una reactivación intracelular tras una infección primaria, pero el hecho de que el coprocultivo se realizara una vez iniciado el tratamiento antibiótico nos impide asegurar su origen.

 

3. ¿Qué características clínicas presentan las infecciones urinarias causadas por este microorganismo?

Las manifestaciones clínicas no difieren de las de ITUs causadas por otras enterobacterias. Puede existir el antecedente reciente de diarrea, especialmente en los casos secundarios a colonización uretral. El rendimiento del coprocultivo es variable, pero aproximadamente en la mitad de los casos puede resultar positivo. La principal característica clínica que presenta la ITU por SNT es el elevado riesgo de recurrencia, que puede ocurrir hasta en un 52% de los casos. En enfermos inmunodeprimidos se relaciona con el elevado riesgo de diseminación hematógena por reactivación intracelular tras un deterioro inmunológico; en pacientes con patologías urológicas de base se debe al acantonamiento de la bacteria en las vías urinarias y a la dificultad que plantea su eliminación. La evolución clínica y el pronóstico son peores en enfermos con inmunosupresiones graves (especialmente en personas con algún trasplante o neoplasia) y están relacionados con la mayor gravedad de las enfermedades de base.

 

4. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta infección?

El tratamiento de la ITU por SNT debe ser prolongado debido a la dificultad que plantea la eliminación de este microorganismo de las vías urinarias, al elevado riesgo de recurrencias y bacteriemias secundarias, y a la persistencia de los factores de riesgo. No existe consenso sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico, pero en ocasiones (como ocurrió en nuestro caso) es necesario prolongarlo durante varias semanas hasta conseguir la completa esterilización de la orina. Algunos autores recomiendan utilizar pautas terapéuticas superiores a las 3 semanas. En nuestro caso, fueron necesarias cinco semanas de tratamiento antibiótico hasta conseguir la esterilización de la orina y a pesar de ello se produjeron dos recurrencias que también precisaron de tratamiento antibiótico prolongado (cuatro y tres semanas, respectivamente). El cotrimoxazol puede ser una buena opción terapéutica (especialmente en varones) debido a la elevada concentración que alcanza en orina y en próstata. En enfermos inmunodeprimidos se debe valorar la utilización de quinolonas debido a su efecto bactericida y a su capacidad para penetrar en el interior de los macrófagos. El tratamiento antibiótico debe acompañarse de un seguimiento microbiológico prolongado mediante cultivos de orina, con el fin de detectar recurrencias y evitar la focalización de la infección en otros órganos.

 

Bibliografía

1. Cohen JI, Bartlett JA, Corey R. Extra-intestinal manifestations of Salmonella infections. Medicine (Baltimore) 1987; 66: 349-88.
2. Ramos JM, Aguado JM, García-Corbeira P, et al. Clinical spectrum of urinary tract infections due nontyphoidal Salmonella species. Clin Infect Dis 1996; 23: 388-90.

 

 

Caso descrito y discutido por:

Daniel Tena Gómez

Sección de Microbiología

Hospital General de Guadalajara

Guadalajara.

Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es

 

 

Palabras Clave: Infección del tracto urinario, Salmonella no typhi,

 

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