Proctitis por Chlamydia trachomatis – Linfogranuloma venéreo. Caso 546

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Paciente de 29 años de edad, varón, que acude a Urgencias por presentar dolor ano-rectal de una semana de evolución. Refiere mantener esporádicamente relaciones sexuales con otros hombres, en ocasiones sin usar preservativo. Al parecer hace un año le hicieron la serología de VIH que fue negativa.

Ahora presenta dolor en la zona ano-rectal, acompañado de sensación de tenesmo rectal y secreción, en ocasiones ligeramente hemorrágica.

Se le practica una rectoscopia observándose la presencia de enrojecimiento y de secreción mucosa en la zona rectal, además de una pequeña ulceración. No se palpan adenopatías inguinales. No presenta síntomas uretrales y la exploración de los genitales externos es normal. El paciente no refiere dolor abdominal ni diarreas.

Se le toman muestras del exudado rectal de la zona ulcerada y se remiten al laboratorio de Microbiología.

Se le administra tratamiento con una dosis de 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular y otra de 1 g de azitromicina por vía oral.

Se cita al paciente en la consulta de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) para una semana, después una vez se reciban los resultados de los análisis realizados.

 

¿Cuál es el diagnóstico más probable y cuáles son los principales agentes etiológicos de este proceso?

El diagnóstico más probable es el de proctitis debida a una ITS. Los principales agentes etiológicos son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium. En ocasiones el cuadro puede ser debido también a microorganismos causantes de úlceras ano-genitales como Treponema pallidum (sífilis), los serovares de C. trachomatis causantes de linfogranuloma venéreo (LGV) o los virus del herpes simple 1 y 2. Más raramente pueden estar implicados microorganismos enteropatógenos como Shigella, Salmonella, Clostridium difficile o Entamoeba hystolitica, aunque en estos casos el cuadro se suele acompañar de diarrea.

 

¿Qué pruebas microbiológicas solicitaría?

Para detectar gonococo solicitaríamos un cultivo selectivo en medio de Thayer-Martin o similar del frotis rectal obtenido con una torunda en medio de transporte de Amies.

Tomaríamos otro frotis rectal (sin medio de transporte) para pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de microorganismos causantes de uretritis, cervicitis y proctitis, como gonococo, C. trachomatis y M. genitalium.

También podríamos solicitar pruebas de PCR para T. pallidum, LGV y los virus de herpes simple 1 y 2.

 

¿En el contexto epidemiológico del paciente, cuál podría ser el microorganismo causante?

Un brote de proctitis causado por el serovar L2 de C. trachomatis (LGV) fue detectado en el año 2003 en Holanda entre hombres homosexuales, extendiéndose desde entonces por toda Europa.

En el paciente en cuestión resultaron positivas las PCR de C. trachomatis (específica de la especie) y LGV (específica de los serovares L1-L2-L3), siendo negativas el resto de pruebas solicitadas.

 

¿El tratamiento administrado era el correcto?

El tratamiento administrado inicialmente fue correcto ya que cubría los principales agentes etiológicos de proctitis: gonococo (ceftriaxona), y C. trachomatis y M. genitalium (azitromicina). Sin embargo, en el caso del LGV es preciso completar el tratamiento durante 3 semanas, con azitromicina 1 g a la semana por vía oral o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral.

 

¿Solicitaría algunas otras determinaciones microbiológicas?

Dado el riesgo de exposición a otros agentes causantes de ITS, se debería solicitar también la detección de anticuerpos frente al VIH, al virus de la hepatitis C y a T. pallidum (pruebas reagínicas y treponémicas), así como el HBsAg. En este paciente se podría solicitar también la serología frente a C. trachomatis (IgG e IgM), ya que en el caso del LGV estos anticuerpos pueden estar elevados.

 

Bibliografía

  • Cosentino LA, Campbell T, Jett A, et al. Use of nucleic acid amplification testing for diagnosis of anorectal sexually transmitted infections. J Clin Microbiol 2012; 50: 2005-8.
  • Vargas-Leguas H, García de Olalla P, Arando M, et al. Lymphogranuloma venereum: a hidden emerging problem, Barcelona, 2011. Euro Surveill 2012; 17. pii: 20057.

 

Caso descrito y discutido por:

Jordi Bosch Mestres

Servicio de Microbiología

Hospital Clínic de Barcelona

Barcelona

Correo electrónico: JOBOSCH@clinic.ub.es

 

Palabras Clave:  Clamydia trachomatis, Linfogranuloma venéreo.

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