Queratitis por Acanthamoeba. Caso 332

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Mujer de 45 años de edad, que acude al servicio de Oftalmología del hospital por presentar dolor y enrojecimiento en el ojo derecho. No refiere enfermedades de base. El único dato de interés médico que comunica es la utilización de lentillas semirrígidas que acostumbra a lavar con agua corriente del grifo.

El cuadro clínico empezó 3 meses antes, en los que la paciente presentó dolor intenso y fotofobia. Acudió a un oftalmólogo que le diagnosticó una úlcera corneal de posible etiología bacteriana, y le puso tratamiento con antibióticos locales. La paciente no respondió a este tratamiento y volvió a su médico por persistencia del dolor y de la fotofobia. En este momento fue diagnosticada de posible úlcera corneal herpética que se trató con aciclovir. Tampoco respondió a este tratamiento por lo que, debido a la persistencia y ligero empeoramiento de los síntomas que originaron la primera consulta, decidió acudir al servicio de Oftalmología de nuestro hospital.

En la exploración se observó (Figura 1) un infiltrado anular en la córnea, intenso enrojecimiento del ojo derecho y disminución de la agudeza visual. El ojo izquierdo no presentaba ninguna lesión. Ante los datos de la anamnesis y la exploración se realizó un nuevo raspado corneal con cultivo en medios especiales debido al diagnóstico de probabilidad realizado, llegándose al diagnóstico etiológico definitivo de la úlcera corneal. Se instauró el tratamiento considerado más adecuado y 2 meses después el cuadro clínico había mejorado con disminución del dolor y de la fotofobia y recuperación de la agudeza visual. El cultivo de un nuevo raspado corneal de control fue negativo.

 

1. ¿Cuál considera que es el agente responsable de este episodio?

Los principales microorganismos responsables de una queratitis crónica son el virus herpes simple y diversas especies de hongos y bacterias entre las que cabe destacar Pseudomonas aeruginosa. Otros agentes descritos con menor frecuencia son el virus varicela zoster (herpes zoster oftálmico), algunos parásitos como Onchocerca volvulus y amebas de vida libre en la naturaleza como Acanthamoeba. No obstante, la sintomatología de la paciente, la prolongada evolución del cuadro clínico y el antecedente de lavar las lentillas con agua del grifo, nos hizo pensar prioritariamente en una ameba como agente etiológico.

 

2. ¿Qué métodos pondría en marcha para hacer el diagnóstico etiológico?

El diagnóstico etiológico de una queratitis de larga evolución es, a veces, difícil de realizar. Los antecedentes de la paciente nos hicieron poner en marcha medios para el diagnóstico de la infección por Acanthamoeba. La infección ocular por amebas de vida libre debe tenerse en cuenta siempre que una úlcera corneal crónica no responda al tratamiento antibiótico; además, debe intentarse lo más pronto posible ya que es muy importante para la evolución de la enfermedad. En ocasiones, el diagnóstico se retrasa hasta casi un año, lo que hace que las posibilidades de recuperación sean escasas y a veces se requiere la enucleación. La muestra más adecuada para hacer el diagnóstico es el raspado o la biopsia corneal. En este caso el material del raspado corneal se suspendió en tampón PAGE y se sembró sobre un agar no nutritivo (1,5%) tamponado (PAGE), que contenía una suspensión de Escherichia coli. Tras 48 horas de incubación se observaron al microscopio (x 40) los trofozoítos amebianos (Figura 2) y tras 8 días se observaron quistes identificados como pertenecientes a una ameba de vida libre. Las placas de cultivo deben examinarse durante al menos 10 días para ver la presencia de la ameba. Éste es el método diagnóstico más utilizado en la actualidad aunque también puede realizarse mediante métodos inmunodiagnósticos (IFI) o detectando ADN mediante PCR.

 

3. ¿Considera que es una enfermedad frecuente la expuesta en este caso?

Las amebas de vida libre en la naturaleza tienen una distribución mundial. Se encuentran en el polvo y en el agua tanto dulce como salada. Pueden contaminar los líquidos de diálisis y los líquidos de conservación de las lentes de contacto. Cuando las condiciones no son favorables los trofozoítos se convierten en quistes, los cuales son muy resistentes, pudiendo aguantar temperaturas de -20ºC hasta 42ºC.

Estos microorganismos pueden producir una infección crónica del SNC, la denominada encefalitis granulomatosa amebiana, que se ha descrito sobre todo en niños con discapacidad mental y en pacientes inmunodeprimidos. Además, pueden producir una enfermedad grave del ojo, que se manifiesta principalmente como queratitis. La infección es típicamente unilateral. La ameba penetra el epitelio corneal provocando la lesión, que se ve favorecida por infecciones previas por virus, hongos o bacterias o por pequeñas erosiones debidas a las lentes de contacto. La queratitis es muy dolorosa y en la córnea se observa un infiltrado circular o en forma de arco con ulceración. A veces se perfora el ojo lo que conlleva la pérdida de la visión. El período de incubación de la infección es desconocido.

La queratitis puede observarse tras un traumatismo sin relación con el uso de lentes de contacto, pero lo más frecuente es que se observe en gente joven sana que utiliza lentes de contacto. En este caso las amebas colonizan la córnea como consecuencia de un mal manejo de las lentes de contacto. Para prevenir esta infección es fundamental un buen manejo de las lentes, utilizando soluciones desinfectantes adecuadas. Nunca deben lavarse con agua corriente o con soluciones desinfectantes preparadas por uno mismo. A veces existe relación entre la infección por amebas y la práctica de la natación.

 

4. ¿Cuál sería el tratamiento antimicrobiano más adecuado?

La paciente se trató con isotionato de propamidina al 0,1% (BROLENE) y clorhexidina, aplicados tópicamente cada 2 horas (día y noche) e itraconazol vía oral (100 mg/12 horas) durante meses. A los dos meses de tratamiento la paciente había experimentado una franca mejoría y el cultivo de control que se realizó fue negativo. El tratamiento de este proceso es difícil y el paciente puede perder la visión del ojo afectado. La respuesta al tratamiento es mejor si éste se instaura pronto, ya que en los estadios iniciales de la infección encontramos en la lesión trofozoítos, que son mucho más sensibles al tratamiento. Cuando la infección está más avanzada se encuentran quistes y estos son más resistentes al tratamiento. El tratamiento debe prolongarse durante al menos un año cuando el diagnóstico es tardío, y debe monitorizarse haciendo cultivos de control para asegurarse de que la infección ha desaparecido y no quedan quistes que puedan reiniciar el proceso. El tratamiento con isotionato de propamidina, con o sin clorhexidina, es útil sobre todo cuando se instaura precozmente. El uso de itraconazol está más debatido, no obstante algunos autores lo consideran de utilidad. El trasplante de córnea a veces es útil para la recuperación de los pacientes, pero en ocasiones es necesaria la enucleación.

La queratitis amebiana se describió por primera vez en 1973. A partir de 1980, cuando se generalizó el uso de las lentes de contacto, se han ido describiendo cada vez más casos, en parte también por un mejor conocimiento de la enfermedad y por disponer de métodos diagnósticos adecuados. El factor que más contribuye a la infección amebiana ocular es la contaminación de las lentes. Se describe la infección con una frecuencia 20 veces mayor en personas portadoras de lentes de contacto que en las que no las utilizan. Los datos de la literatura estiman que se producen, en personas que no utilizan lentes de contacto, 1,2 casos por millón, mientras que en los que sí utilizan lentes de contacto se producen aproximadamente 20 casos por millón.

 

Bibliografía

1 Seal DV, Beattie TK, Tomlinson A, Fan D, Wrong E. Acanthamoeba keratitis. Br J Ophtalmol 2003; 87: 516-7.
2 Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 273-307.

 

Caso descrito y discutido por:

Ricardo Fernández Roblas, Jaime Esteban Moreno e Ignacio Gadea Gironés
Departamento de Microbiología
Fundación Jiménez Díaz-UTE.
Madrid

Correo electrónico: RFernandez@fjd.es

 

Palabras Clave: Acanthamoeba, Queratitis,

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