Rubéola. Caso 366

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Mujer de 24 años a la que se solicita una determinación serológica de anticuerpos IgM frente a sarampión por presentar un exantema máculo-papular generalizado, de 24 horas de evolución, acompañado de febrícula y artralgias. En la exploración se palpan adenopatías retroauriculares y suboccipitales. La paciente, nacida en Ecuador, reside desde hace dos años de forma continuada en España (sin antecedentes de viajes recientes al extranjero) y, aunque no acredita documentalmente su estado vacunal, refiere haber sido inmunizada en su país contra el sarampión. La serología frente sarampión aporta un resultado negativo de IgM con IgG positiva. En el diagnóstico diferencial se detectan resultados negativos tanto para IgM como para IgG frente a parvovirus B19 (PVB19) y frente a virus de la rubéola. Desde el laboratorio se indica la conveniencia de obtener una nueva muestra para realizar estudios de seroconversión. En esta segunda muestra, obtenida 5 días más tarde, se aprecia una seroconversión para IgM e IgG frente a rubéola (con IgG de avidez <30%). No había cambios significativos frente a sarampión, manteniéndose la negatividad frente a PVB19.

 

 1. ¿Cuáles considera que son actualmente los principales grupos de riesgo en nuestro entorno para contraer la enfermedad sufrida por la paciente del caso anterior?

La rubéola es una enfermedad vírica que en nuestro medio y en la era prevacunal afectaba fundamentalmente a niños. La excelente cobertura conseguida en España con la vacuna triple vírica en niños, tras su introducción sistemática a comienzos de la década de los ochenta del pasado siglo, así como las campañas de vacunación especificas en niñas adolescentes y mujeres en edad fértil, han permitido alcanzar unos buenos niveles de protección poblacional. Hasta hace poco tiempo, la mayor bolsa de susceptibles frente a rubéola se limitaba a los niños menores de 15 meses (todavía no vacunados) y a una fracción reducida y muy concreta de la población española: varones jóvenes, nacidos después de que la circulación del virus salvaje había comenzado a declinar y que, por su edad, no se beneficiaron de la administración de la vacuna. Sin embargo, en otras regiones (ciertas naciones de Latinoamérica y algunos países del este de Europa), la vacuna de la rubéola fue adoptada al final de los años noventa (hasta entonces por motivos económicos se inmunizaba únicamente frente a sarampión) y, por consiguiente, muchas personas originarias de estas zonas no se encuentran protegidas. En los últimos años, los cambios demográficos resultantes de los movimientos migratorios han generado un nuevo marco en el que la rubéola reaparece en la edad adulta y afecta a nuevos segmentos de población susceptible.

 

2. ¿Qué repercusión podrían tener los resultados obtenidos en una paciente de las características del caso previamente descrito?

La rubéola suele manifestarse de forma benigna, como un exantema máculo-papular acompañado de fiebre, adenopatías y artralgias. Sin embargo, cuando se contrae durante el embarazo (especialmente durante el primer trimestre) puede ocasionar el síndrome de rubéola congénita (SRC), caracterizado por la aparición en el recién nacido de malformaciones oculares y cardíacas, sordera, defectos neurológicos y retraso en el desarrollo.
En el caso aquí comentado se trataba de una mujer en edad fértil por lo que fue necesario descartar el embarazo. El SRC puede afectar hasta un 90% de los niños nacidos de madres infectadas en las primeras 11 semanas de gestación. La tasa de SRC en las infecciones ocurridas entre la semana 11 y la 20 es de aproximadamente el 20%. A partir de este momento la aparición de casos asociados con malformaciones típicas de SRC es rara.

 

3. ¿Qué información diagnóstica aporta la determinación de avidez de IgG frente a rubéola?

El diagnóstico serológico de la rubéola se basa en la detección de IgM y la seroconversión de IgG. Sin embargo, se estima que una pequeña proporción no bien establecida de la población puede mantener niveles detectables de IgM meses o años después de la infección. Este hecho resulta especialmente crítico en el caso de las gestantes, en las que un diagnóstico erróneo puede abocar a una interrupción voluntaria del embarazo. Por este motivo no está indicada la investigación de IgM específica en la embarazada sana sin antecedentes recientes de exantema o contacto con algún caso de rubéola. Como complemento para el diagnóstico serológico de la infección puede recurrirse a la caracterización de la avidez de IgG. Este procedimiento se basa en la distinta fuerza o afinidad que existe en la unión entre antígeno y anticuerpo. En la primoinfección predomina la IgG de baja avidez, mientras que en la infección antigua y en la reinfección (natural o por la vacunación) prevalece la IgG de alta avidez.

 

4. ¿Qué otros agentes deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de este caso?

Los síntomas y signos de la rubéola pueden resultar muy similares a los de otros cuadros causados por agentes como virus del sarampión, PVB19, adenovirus, enterovirus y algunos virus del grupo herpes. En otras regiones del mundo es preciso realizar también un diagnóstico diferencial con infecciones como el dengue. Dada la inespecificidad de la clínica, se aconseja llevar a cabo una confirmación de laboratorio de todos los casos sospechosos de rubéola. En general, la serología puede resultar suficiente para excluir sarampión y PVB19. Sin embargo, para descartar a otros virus como adenovirus y enterovirus idealmente pudiera ser necesario recurrir a procedimientos directos (cultivo o amplificación genómica). En lo referente a virus herpes (Epstein Barr, citomegalovirus o virus herpes 6) el diagnóstico diferencial se complica por la eventual aparición de resultados falsos positivos de IgM frente a rubéola (estimulación policlonal de linfocitos B o reactividad inespecífica) y por la posibilidad de detección directa de estos virus (sin relación causal con el exantema) como consecuencia de una reactivación tras una primoinfección antigua.

 

5. ¿Qué técnicas de diagnóstico y que otro tipo de muestras clínicas hubieran resultado de utilidad?

Según la Organización Mundial de la Salud se considera como confirmado por laboratorio todo caso sospechoso de rubéola en el que se detecte IgM específica. Los criterios de confirmación de los Centros para Control de Enfermedades (CDC) incluyen también el aislamiento del virus y la seroconversión o aumento significativo en el título de IgG. Recientemente se ha aceptado la amplificación genómica por reacción en cadena de la polimerasa de trascripción reversa (RT-PCR) como prueba diagnóstica. En general, los métodos de ELISA, tanto indirecto como de captura, resultan adecuados para la detección de IgM. El diagnóstico serológico del SRC constituye una situación especial en la que se recomienda la detección de IgM preferentemente por ELISA de captura. En estos casos, el uso de ELISAs indirectos puede propiciar la aparición de resultados falsos negativos por la competencia en la unión al antígeno de la IgG materna con la IgM del niño.
Un problema para el diagnóstico serológico radica en que los anticuerpos IgM pueden ser detectables sólo a partir del tercer día tras la aparición del exantema. En momentos muy precoces de la enfermedad (como en el caso arriba mencionado) pueden surgir resultados serológicos negativos. Ante la aparición de resultados negativos para IgM y para IgG (la positividad de IgG en ausencia de IgM indica inmunidad o infección pasada) se recomienda el estudio de una muestra de fase convaleciente (a la semana o preferiblemente a los 15-21 días desde el comienzo del cuadro). Dada la baja sensibilidad del cultivo, la detección de ARN del virus por RT-PCR constituye una buena alternativa para el diagnóstico directo de infecciones muy agudas. Para este propósito el exudado faríngeo se considera la muestra más adecuada.

 

Bibliografía

1. Sanz JC, Lemos C, Herrera D, et al. Brote de rubéola en población inmigrante de origen latinoamericano. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 197.
2. Mosquera MM, Sanz JC, Echevarría JE, et al. Estudio del rendimiento diagnóstico de la detección de IgM específica y de la amplificación genómica de rubéola. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 251-3.

 

Caso descrito y discutido por:

Juan Carlos Sanz1 y Fernando de Ory2

1Laboratorio Regional de Salud Pública
Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid

2Servicio de Microbiología Diagnóstica
Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III
Madrid

Correo electrónico: juan.sanz@salud.madrid.org

 

Palabras Clave: Rubéola, Virus de la rubéola, 

 

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