Sepsis y meningitis por Listeria monocytogenes. Caso 614

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Varón de 44 años que acude a urgencias por presentar malestar general con cefalea en región de senos, fiebre de hasta 40ºC y diarrea de 20 deposiciones al día. Entre sus antecedentes personales consta hepatopatía crónica por consumo de alcohol y dislipemia mixta. No refiere alergias medicamentosas, ni intervenciones quirúrgicas y actualmente no toma ningún medicamento. En la exploración física está consciente con desorientación espacial, asterixis, y cierta coloración ictérica en piel y mucosas. No presenta rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. Exploración cardiopulmonar, AC: taquicardia. Abdomen: blando, depresible, se palpa hepatomegalia. La ecografía abdominal muestra signos de hepatopatía crónica. Ningún otro dato de interés. Se toman muestras de sangre y LCR para análisis y cultivos. Los datos de la sangre revelan una PCR de 159 mg/dl y 19.300 leucocitos/mm3 con 86% de neutrófilos. La analítica del LCR muestra 286 leucocitos/mm3, 56% de células mononucleares, 44% de polimorfonucleares, glucosa 11 mg/dl y proteínas 398,53 mg/dl. El LCR se siembra en los medios habituales y se inocula en medios líquidos con resinas. A las 24 horas los hemocultivos y el medio líquido del LCR son positivos, observándose al microscopio bacilos grampositivos cortos con una disposición difteroide típica en empalizadas.

 

Teniendo en cuenta la historia clínica y los resultados del laboratorio de Microbiología ¿Cuál piensas que podría ser el agente infeccioso responsable? ¿Qué pruebas realizarías en el laboratorio para llegar a la identificación del microorganismo responsable?

El agente infeccioso responsable es una especie de Listeria. El género Listeria comprende las especies L. monocytogenes, L. ivanovii, L. seeligeri, L. welshimeri, L. innocua y L. grayi. L. monocytogenes es la especie más importante en patología humana, consta de los siguientes serotipos: 1/2a, 1/2b, 1/2c, 3a, 3b, 3c, 4a, 4b, 4bX, 4c, 4d, 5, 6a y 6b. Los serotipos 1/2a, 1/2b y 4b representan el 96 % de las infecciones en humanos.

Las muestras para el aislamiento de L. monocytogenes incluyen sangre, LCR, líquido amniótico, placenta, materia fecal (preferible a los hisopados rectales) y otras.

Al microscopio se observan como bacilos grampositivos cortos de entre 0,4-2 μm, pueden ser curvos, con tendencia a agruparse en cadenas cortas, en las preparaciones teñidas a menudo adopta una disposición difteroide típica en empalizadas. Son microorganismos no esporulados, no exigentes desde el punto de vista nutricional crecen en medios con agar triptosa y sangre. En tubo con medio semisólido sembrado con aguja se observa un desarrollo horizontal de 3-5 mm debajo de la superficie en forma de paraguas. La temperatura óptima de crecimiento es 30-37º, pero puede proliferar en un amplio espectro de temperaturas entre 1 y 45ºC. Aerobio-anaerobio facultativo, pero la proliferación mejora cuando los cultivos se incuban con 5-10% de CO2 del. Fermentan varios azúcares con la formación de ácido solamente. Son catalasa positiva, oxidasa negativa, Voges-Proskauer positivo y rojo de metilo positivo, indol negativo y esculina positiva. Tres de las siete especies producen beta-hemólisis en agar sangre: L. monocytogenes, L. seeligeri y L. ivanovii. L. monocytogenes y L. seeligeri son positivas en la prueba de CAMP con S. aureus mientras que L. ivanovii lo es con Rodococcus equi. La fermentación de azúcares (manitol, xilosa, ramnosa) se utiliza para diferenciar las distintas especies. Listeria puede multiplicarse en alimentos refrigerados (4-10ºC).

La identificación se hace mediante métodos colorimétricos (galerías), sistemas automatizados y MALDI-TOF MS. Para la serotipificación la cepa se envió al Instituto de Salud Carlos III (Majadahonda), resultando del serotipo grupo1 por PCR (serovariedades 1/2a, 3a).

 

¿Cuál crees que puede ser la vía de entrada de este microorganismo y qué cuadros clínicos produce?

L. monocytogenes ha sido aislada en una gran variedad de fuentes, como agua dulce, agua salada, polvo ambiental, productos cárnicos, pescado, marisco, productos lácteos, frutas y vegetales crudos. También se aísla de heces de animales y de seres humanos asintomáticos (5%) y sintomáticos. Aunque la infección suele ser considerada dentro de las zoonosis, la mayoría de los casos se presentan en áreas urbanas sin antecedentes de contacto con animales. Los datos epidemiológicos implican a los alimentos como el vehículo más común para la transmisión de la listeriosis humana. Sin embargo, en la mayoría de los casos humanos la puerta de entrada no es evidente. A pesar de su ubicuidad la incidencia anual de listeriosis es de 0,77 por 100.000, aunque la tasa anual de infección es 3 veces más alta en mayores de 70 años y 17 veces más alta en embarazadas. A diferencia de otras infecciones trasmitidas por alimentos tiene una alta tasa de mortalidad, alrededor del 23%, y es uno de los motivos que concita su interés.

El período de incubación de la listeriosis gastrointestinal es de 24 horas con un intervalo que varía de 6 horas a 10 días y para la listeriosis invasiva el periodo de incubación medio es de  35 días con extremos de 1 a 91 días. El riesgo de listeriosis está marcadamente elevado en las mujeres embarazadas y sus fetos, los ancianos y los individuos con inmunodepresión. Otros cuadros subyacentes que predisponen a la listeriosis son las cardiopatías, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, las hepatopatías y el transplante de órganos. Sin embargo, hasta un 15% de los pacientes con listeriosis no presentan enfermedad de base demostrada.

Entre los cuadros clínicos de una listeriosis encontramos:

ENFERMEDAD NO INVASIVA GASTROENTERITIS. En huéspedes normales que consumen alimentos contaminados con L. monocytogenes. Ej.: Brote en Illinois (EEUU) en 1994, en el que los pacientes manifestaron diarrea y fiebre luego de la ingesta de leche que se encontraba contaminada con L. monocytogenes.

SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO. Puede suceder en pacientes de todas las edades. Los adultos en general son inmunodeprimidos; los neonatos se vuelven sintomáticos después del tercer día de vida y al parecer la infección se contrae durante el nacimiento o después de él y no intraútero. La madre casi siempre está asintomática.

INFECCIONES EN EL SNC. Se presentan en forma de meningoencefalitis, cerebritis y  romboencefalitis. La meningoencefalitis al igual que el síndrome de sepsis, se da en el período neonatal tardío y en adultos con comorbilidad. En algunas series L. monocytogenes es la tercera causa de meningoencefalitis adquirida en la comunidad (11%) en adultos. La enfermedad en el adulto es con mayor frecuencia subaguda. Los pacientes con meningitis sin absceso encefálico han mostrado signos neurológicos focales, con compromiso de pares craneanos y/o hemiplejia. El microorganismo puede observarse o no en la tinción de Gram pero habitualmente crece en los medios de cultivo comunes.

La cerebritis se reconoce e informa cada vez con mayor frecuencia. El paciente puede referir sólo cefalea y fiebre o presentarse con grados variables de parálisis que simulan un ataque cerebrovascular. Se han comunicado casos de romboencefalitis que comienzan con fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, seguidos varios días después por parálisis progresiva simétrica de los pares craneales, depresión de conciencia y signos cerebelosos, en ocasiones convulsiones y hemiparesia. La mayoría de los pacientes son inmunodeprimidos y la mortalidad es alta.

INFECCIONES INVASIVAS EN EL EMBARAZO. La infección por L. monocytogenes puede ocurrir en cualquier trimestre del embarazo pero es más frecuente durante el tercero. Las pacientes suelen tener fiebre, escalofríos, dolor dorsal, el examen físico no muestra signos específicos. Este cuadro puede hacer sospechar una infección urinaria, diagnóstico que debe descartarse con el urocultivo. Dos tercios de las embarazadas presentan un síndrome prodrómico similar a la gripe que coincide con la bacteriemia, momento óptimo para realizar hemocultivos. La listeriosis materna puede precipitar el trabajo de parto y esto provocar un óbito fetal o un parto pretérmino de un feto infectado.

GRANULOMATOSIS INFANTISÉPTICA. Se trata de una transmisión transplacentaria. El lactante presenta abscesos o granulomas diseminados en múltiples órganos (hígado, bazo, pulmones, riñones y encéfalo). Puede haber evidencia de amnionitis o líquido amniótico teñido de meconio. Es posible el desarrollo de insuficiencia respiratoria y circulatoria, en estas circunstancias se debe cultivar el meconio, el líquido amniótico, sangre del lactante y de la madre y los loquios maternos.  La mortalidad en este síndrome ha sido cercana al 100% en algunas series.

INFECCIONES FOCALES. No existe nada característico en las lesiones ulcerosas, y es necesario el examen directo y cultivo para establecer el diagnóstico. Las lesiones cutáneas se observan en asociación con granulomatosis infantiséptica, en veterinarios como resultado del contacto directo con animales infectados, y en trabajadores de laboratorio como resultado de inoculación directa accidental.

OTROS síndromes clínicos como endocarditis, miocarditis, pericarditis, infección de aneurisma, afección hepática, (absceso único ó múltiple, hepatitis difusa o granulomatosa), colecistitis, peritonitis espontánea y en pacientes con diálisis peritoneal, endoftalmitis, conjuntivitis, artritis séptica, osteomielitis, fascitis, peritonitis…

 

¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?

El tratamiento de elección es ampicilina, 200-300 mg/kg/día, sola o asociada a gentamicina, 5-7 mg/kg/día (durante la primera semana), en caso de infección del SNC, endocarditis o inmunosupresión. La duración, 2 semanas en caso de bacteriemia aislada, 3 semanas en meningitis, 4-6 semanas en la endocarditis y más de 6 semanas en caso de rombencefalitis, abscesos cerebrales o focalidad neurológica (probables microabscesos). Las cefalosporinas no son activas frente a Listeria. En pacientes con anemia ferropénica es aconsejable evitar la administración de hierro durante el tratamiento, ya que este es un factor de virulencia para Listeria. Alternativas: cotrimoxazol solo o asociado a ampicilina o rifampicina en caso de infección del SNC; claritromicina o doxiciclina en la bacteriemia aislada. Rifampicina, moxifloxacino, levofloxacino, meropenem y linezolid son activos frente a Listeria pero la experiencia clínica es escasa. En caso de absceso cerebral puede emplearse la asociación de linezolid, 600 mg/12 h, con rifampicina, 600 mg/día. Vancomicina es también activa, pero hay pocos estudios sobre su eficacia clínica. Nuestro paciente se trató inicialmente con ceftriaxona que se cambió a ampicilina con gentamicina al conocer los resultados del laboratorio de Microbiología.

 

¿Se trata de una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)?

Sí, se trata de una EDO de carácter urgente, la declaración la debe realizar el médico responsable del paciente. Debe notificarse el caso (teléfono, fax de los Servicios Territoriales de Sanidad o 112 si es tarde o noche) y posteriormente cumplimentarse el modelo A (datos epidemiológicos) y B (numérico) que serán entregados al responsable de la actividad asistencial del centro. El modelo C será supervisado por el responsable del centro sanitario agregando todos los datos procedentes del modelo B.

 

Bibliografía

  • Gelfand MS. UpTo Date “Epidemiology and pathogenesis of Listeria monocytogenes infection”. Literature reviex current through: August 2014.
  • Lorber B. Listeria monocytogenes. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds.). Philadelphia 2010, p2707.

 

Caso descrito y discutido por:

R. Elisa Rodríguez Tarazona

Área en Microbiología y Parasitología

Hospital Santos Reyes

Aranda de Duero. Burgos

Correo electrónico: rrodriguezt@saludcastillayleon.es

 

Palabras Clave:  Listeria monocytogenes, Bacteriemia, Meningitis.

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