Queratitis por Acanthamoeba. Caso 560

Varón de 15 años de edad, que acude derivado de otro centro al servicio de urgencias de Oftalmología de nuestro hospital por presentar enrojecimiento, dolor y pérdida de agudeza visual en el ojo izquierdo, de 15 días de evolución.

Previamente, había sido diagnosticado de posible queratitis herpética instaurándose tratamiento con aciclovir, al que no respondió satisfactoriamente.

La exploración inicial reveló la presencia de múltiples infiltrados subepiteliales en periferia, lesión epitelial dendritiforme e hiperemia mixta. El paciente no era portador de lentes de contacto, pero refirió traumatismo con tierra mientras se bañaba en un pantano.

Debido a la clínica y a la falta de respuesta al tratamiento previo, se realizó un raspado corneal que fue remitido al servicio de Microbiología. A las 48 horas se observó crecimiento del posible agente patógeno en el medio de cultivo. Se instauró el tratamiento considerado más adecuado, al que respondió favorablemente.

¿Cuál es el agente etiológico más probable?

La queratitis por Acanthamoeba es una infección con una clínica inicial inespecífica, que es fácilmente confundida con queratitis bacteriana, fúngica o herpética. En este caso, tanto el cuadro clínico, la falta de respuesta al tratamiento, los antecedentes de traumatismo ocular en un pantano y el elevado nivel de alerta del servicio de Oftalmología, nos llevaron a sospechar de queratitis amebiana. El crecimiento en el medio de cultivo adecuado mostró la presencia de trofozoítos (figura 1), con su característica vacuola pulsátil, que se transformaron en quistes estrellados de doble pared (figura 1) tras varios días de envejecimiento del cultivo.

Fig-1-560

 Figura 1.

 

¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas de este cuadro infeccioso?

La queratitis amebiana es la manifestación clínica más habitual de la infección por el género Acanthamoeba. Se caracteriza por ser dolorosa e invalidante. Las lesiones varían en función del periodo evolutivo de la enfermedad.

Inicialmente, se caracteriza por limbitis, queratopatía punteada, infiltrados epiteliales, subepiteliales o perineurales (queratoneuritis radial). El paciente presenta enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia y dolor de diversa intensidad, así como visión borrosa. Si no se sospecha el diagnóstico, el tratamiento convencional puede conllevar mayor deterioro, progresando la infección a estadios más avanzados, caracterizados por ulceración, infiltrados anulares y uveítis anterior, con o sin hipopion (presencia de pus en la cámara anterior del ojo). Lo más característico es la presencia de un infiltrado anular compuesto por células inflamatorias.

 

¿Qué métodos de diagnóstico pondrías en marcha para la identificación?

La sospecha clínica por parte del oftalmólogo es esencial para el diagnóstico de esta infección.

La muestra idónea para el aislamiento de Acanthamoeba es el raspado o biopsia corneal.

Generalmente se cultiva en medio Page, consistente en un cultivo monoxénico inoculado con una cepa de E. coli. Sin embargo, dada la dificultad de la preparación de dicho medio, en nuestro hospital se ha diseñado el medio agar-agua (1,5 g de agar en 100 mL de agua del grifo, autoclavados) inoculado con una suspensión turbia de E. coli, obteniéndose un mayor rendimiento.

En este caso, la muestra se cultivó en dicho medio, observándose mediante microscopio óptico la presencia de trofozoítos a las 48 horas de incubación a 30ºC. A los cinco días pudimos comprobar que los trofozoítos habían comenzado a enquistarse. Las placas deben examinarse diariamente durante al menos una semana para considerar el cultivo como negativo.

Aunque el cultivo es el método de referencia, existen diversas técnicas que permiten la identificación de especies de Acanthamoeba, destacando: la identificación molecular mediante PCR, la microscopía confocal, y las tinciónes de Giemsa, Gram, hematoxilina-eosina y blanco calcoflúor.

 

¿Influye la precocidad del diagnóstico en el éxito terapéutico?

Un diagnóstico temprano es esencial para evitar el fracaso clínico.

La queratitis por Acanthamoeba es una enfermedad difícil de diagnosticar, debido a que se trata de una infección poco frecuente, a que tiene bajos índices de sospecha y a que las manifestaciones clínicas se confunden a menudo con las de queratitis herpética, fúngica o bacteriana. El conocimiento y la sospecha clínica, junto con la colaboración del microbiólogo, son fundamentales para la detección precoz.

A pesar de que se ha descrito una mayor incidencia en portadores de lentes de contacto, un 10-15% de los casos son diagnosticados en no portadores (como en nuestro paciente), asociándose fundamentalmente a traumatismos, sobre todo en el medio rural.

Una instauración precoz del tratamiento implica un mayor éxito terapéutico fundamentalmente por dos razones:

  • En los estadios iniciales de la enfermedad encontramos en la mayor parte de las lesiones trofozoítos, que son mucho más sensibles al tratamiento.
  • El tratamiento dirigido a los otros tipos de queratitis no es efectivo contra

En el caso clínico presentado el paciente fue diagnosticado en el estadio inicial de la infección, respondiendo así de forma adecuada al tratamiento.

En los casos en que la infección es diagnosticada en estadios avanzados, la respuesta al tratamiento puede ser inadecuada, requiriendo a menudo queratoplastia o incluso enucleación.

 

¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano más adecuado?

En este caso el paciente se trató con hexamidina disetionato al 0,1% (Desomedine) y clorhexidina tópicos e itraconazol 200 mg por vía oral. Los dos primeros fármacos se administraron cada hora, día y noche durante dos días, seguidos de la misma pauta solo durante el día (espaciando el tratamiento hasta la curación). El itraconazol se pautó cada 12 horas durante quince días.

A la semana de iniciar el tratamiento se observó una leve mejoría, siendo a los 2 meses el cultivo de control negativo.

El tratamiento debe prolongarse durante al menos 6-12 meses, siempre en función de la respuesta de cada paciente y del estadio en que se detecte. Los pacientes deben ser controlados después de finalizado el tratamiento para asegurarse de que los quistes han sido erradicados.

 

Caso descrito y discutido por:

Iris González Pallarés, Marta Martínez Pérez, Ricardo Fernández Roblas e Ignacio Gadea Gironés

Departamento de Microbiología Clínica

Fundación Jiménez Díaz

Madrid

Correo electrónico: RFernandez@fjd.es

 

Palabras Clave:  Quertitis, Acanthamoeba.




Queratitis por Acanthamoeba. Caso 391

Mujer de 15 años usuaria de lentes de contacto, que acude a la consulta de oftalmología por enrojecimiento, fotofobia y pérdida de agudeza visual en el ojo izquierdo de dos semanas de evolución. Previamente, fue diagnosticada en otro centro de posible queratitis instaurándose tratamiento con tobramicina. Ante la falta de mejoría, la paciente acude a urgencias donde es diagnosticada de dudosa queratitis herpética por lo que se añade aciclovir al tratamiento.

Finalmente, ante la persistencia del cuadro acude a la consulta de oftalmología. Refirió haberse bañado en un pantano sin retirar previamente las lentillas y no realizar adecuadamente la limpieza de las mismas. En la exploración se observó queratitis intersticial y uveítis aguda. Debido a los antecedentes clínico-epidemiológicos y a la falta de respuesta al tratamiento previo, se remite el estuche de las lentillas al laboratorio de Microbiología para su análisis. El examen directo del medio de conservación de las lentillas así como su cultivo en los medios apropiados demostraron la presencia del posible agente patógeno (ver figura). Se instauró tratamiento con clorhexidina 0,02% e isotionato de propamidina al 0,1%.

Foto 391

 

1. ¿Cuál es el probable agente etiológico productor del cuadro?

La imagen muestra la presencia de trofozoítos y quistes con doble pared, característicos de las especies de Acanthamoeba, sugiriendo el diagnóstico de queratitis amebiana en una paciente usuaria de lentes de contacto. Acanthamoeba junto con Naegleria y Balamuthia son las amebas de vida libre patógenas para el hombre. Son protozoos muy ubicuos que se encuentran de forma habitual en el suelo y el agua tanto dulce como salada. En casos graves la infección puede progresar hasta producir ceguera e incluso puede ser necesaria la enucleación. Por ello es importante identificar al microorganismo implicado y comenzar el tratamiento adecuado lo antes posible.

 

2. ¿Qué manifestaciones clínicas se asocian a este cuadro infeccioso?

La queratitis amebiana es la manifestación clínica más frecuente del género Acanthamoeba y afecta en general a pacientes inmunocompetentes, a diferencia de otras infecciones producidas por este patógeno.

En 1985, el CDC alertó sobre la asociación entre usuarios de lentes de contacto y la queratitis amebiana, siendo la incidencia actual aproximada de un episodio por cada 30.000 portadores de lentes de contacto y año, principalmente (88%) en usuarios de lentes blandas.

Las manifestaciones clínicas son muy similares a las que se producen en el caso de infección por Pseudomonas aeruginosa, hongos o virus del herpes simple. En ocasiones puede aparecer una mejoría inicial al instaurar tratamiento con antibacterianos, antivirales, antifúngicos o corticoides, seguida de un empeoramiento del cuadro.

Los factores implicados principalmente en el progreso de la infección y sus manifestaciones son el origen de la infección y la demora desde el inicio del cuadro hasta que el paciente acude a la consulta. Si la infección se produce por un traumatismo previo el progreso de la enfermedad suele ser más rápido que en el caso de infección asociada al uso de lentes de contacto. El cuadro clínico también varía según progresa la infección.

Inicialmente las amebas se encuentran localizadas en el epitelio corneal pero según se desarrolla la infección invaden el estroma. Los síntomas más habituales son enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia, dolor desproporcionado para la lesión existente y visión borrosa. Si la infección progresa pueden aparecer úlceras corneales o uveítis. Un infiltrado anular, aunque es típico de la queratitis amebiana, suele aparecer en los estadios avanzados de la infección.

Ocasionalmente Acanthamoeba puede diseminarse desde la cornea hasta la retina causando corioretinitis.

 

3. ¿Qué otros cuadros clínicos se asocian con este microorganismo?

Acanthamoeba puede producir, principalmente en pacientes inmunodeprimidos, infecciones del sistema nervioso central (SNC) y alteraciones cutáneas.

La encefalitis granulomatosa amebiana (EGA) es una infección subaguda o crónica del SNC y aunque se desconoce el período de incubación podrían ser necesarias varias semanas o meses para que se establezcan los signos clínicos.

Esta infección, asociada frecuentemente a pacientes con SIDA (<200 CD4+/mm3) suele ser fulminante y la mayoría muere 1 mes después de la aparición de los síntomas neurológicos. Otras manifestaciones descritas en pacientes infectados por el VIH producidas por este parásito son sinusitis crónica, otitis, lesiones cutáneas y ocasionalmente osteomielitis y endoftalmitis.

Existen además otros factores predisponentes de EGA que incluyen alcoholismo, tratamiento con corticoides, embarazo, lupus eritematoso sistémico, alteraciones hematológicas, quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, también se han descrito casos de EGA en niños y adultos inmunocompetentes.

La infección podría adquirirse por inhalación o a través de lesiones en la piel mientras que el acceso al SNC se produciría por diseminación hematógena desde una localización primaria (pulmones o piel) o directamente a través del epitelio olfativo.

Los síntomas de la infección en el SNC incluyen cefalea, confusión, náuseas, vómitos, fiebre, letargia o rigidez de cuello. Puede producirse también afectación pulmonar detectándose trofozoítos y quistes en los alveolos pulmonares. Además, Acanthamoeba puede diseminarse a otros órganos como el hígado o los riñones.

Las manifestaciones cutáneas también son más frecuentes en pacientes con SIDA, con o sin afectación cerebral, aunque se han producido casos entre pacientes no infectados por el VIH con encefalitis amebiana, en pacientes trasplantados con terapia inmunosupresora o en individuos con enfermedades inmunológicas.

La forma cutánea se caracteriza por la presencia de nódulos duros eritematosos o úlceras cutáneas. No se conoce si las lesiones cutáneas representan un foco primario de infección o si son resultado de diseminación hematógena desde otras localizaciones (tracto respiratorio, senos, SNC). La tasa de mortalidad de la infección cutánea en pacientes sin afectación del SNC es del 73%, mientras que si se ve afectado el SNC alcanza el 100%.

 

4. ¿Qué métodos emplearía para establecer el diagnóstico de esta infección ocular?

Las muestras más adecuadas son el raspado y la biopsia corneal; también son de gran utilidad las lentillas y el líquido de conservación. Un cultivo positivo de los líquidos desinfectantes no confirma, pero sí sugiere la infección por Acanthamoeba.

El examen directo, a pesar de su bajo rendimiento, sigue siendo fundamental al permitir en los casos positivos establecer un diagnóstico inmediato. También pueden realizarse tinciones con Giemsa, PAS, hematoxilina-eosina, calcoflúor e inmunofluorescencia.

El cultivo en medio de Page (cultivo monoxénico inoculado con una cepa de Escherichia coli) es el más habitual. La muestra debe ser incubada a 37ºC al menos 10 días y examinarse diariamente para establecer la posible presencia de quistes o trofozoítos de Acanthamoeba.

Otros medios como BCYE (Charcoal Yeast Extract Agar) o agar tripticasa soja suplementado con sangre también han demostrado ser eficaces en la recuperación del parásito.

Las técnicas moleculares aportan al diagnóstico su elevada sensibilidad y rapidez al permitir obtener los resultados sin necesidad de cultivar el microorganismo. Existen técnicas de PCR capaces de detectar ADN de Acanthamoeba en muestras corneales y de lágrimas que contengan solamente entre 1 y 5 amebas por muestra. Se ha propuesto además su posible utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento.

La microscopía confocal también ha demostrado ser eficaz para el diagnóstico de queratitis amebiana permitiendo la visualización de quistes de Acanthamoeba en el estroma corneal.

 

5. ¿Qué medidas de prevención se pueden adoptar para evitar la queratitis producida por este microorganismo?

El primer caso de queratitis por Acanthamoeba descrito lo fue en 1974 y se consideró una infección poco frecuente hasta que a mediados de la década de los años ochenta del siglo XX el número de casos de queratitis producidos por este protozoo aumentó de forma paralela al uso creciente de las lentes de contacto.

Actualmente se considera que el principal factor de riesgo de la queratitis amebiana es ser usuario de lentes de contacto, debido a la inoculación directa de trofozoítos o quistes en la cornea durante la inserción de las lentes contaminadas.

A pesar de que existen otras causas que favorecen la infección por Acanthamoeba, como traumatismos y contacto con agua o cuerpos extraños, es fundamental en el caso de portadores de lentes de contacto la limpieza habitual de las mismas con soluciones adecuadas.

La mayoría de los casos podrían evitarse empleando como desinfectantes calor, peróxido de hidrógeno o clorhexidina-timerosal que son activos frente a quistes y trofozoítos. Otras medidas importantes son el empleo de soluciones comerciales de suero fisiológico y la desinfección y limpieza regular del estuche de las lentes (no emplear nunca agua corriente). Además deben retirarse las lentes de contacto para practicar la natación, durante la noche y ante la aparición de irritación ocular.

 

Bibliografía

  • Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 273-307.
  • Lehmann OJ, Green SM, Morlet N, et al. Polymerase chain reaction analysis of corneal epithelial and tear samples in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Investig Ophthalmol Visual Sci 1998; 39: 1261-5.

 

Caso descrito y discutido por:

Coral García Esteban
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de Getafe
Getafe. Madrid
Correo electrónico: coralge@yahoo.es

 

 

Palabras Clave: Queratitis, Acanthamoeba.




Queratitis por Acanthamoeba. Caso 332

Mujer de 45 años de edad, que acude al servicio de Oftalmología del hospital por presentar dolor y enrojecimiento en el ojo derecho. No refiere enfermedades de base. El único dato de interés médico que comunica es la utilización de lentillas semirrígidas que acostumbra a lavar con agua corriente del grifo.

El cuadro clínico empezó 3 meses antes, en los que la paciente presentó dolor intenso y fotofobia. Acudió a un oftalmólogo que le diagnosticó una úlcera corneal de posible etiología bacteriana, y le puso tratamiento con antibióticos locales. La paciente no respondió a este tratamiento y volvió a su médico por persistencia del dolor y de la fotofobia. En este momento fue diagnosticada de posible úlcera corneal herpética que se trató con aciclovir. Tampoco respondió a este tratamiento por lo que, debido a la persistencia y ligero empeoramiento de los síntomas que originaron la primera consulta, decidió acudir al servicio de Oftalmología de nuestro hospital.

En la exploración se observó (Figura 1) un infiltrado anular en la córnea, intenso enrojecimiento del ojo derecho y disminución de la agudeza visual. El ojo izquierdo no presentaba ninguna lesión. Ante los datos de la anamnesis y la exploración se realizó un nuevo raspado corneal con cultivo en medios especiales debido al diagnóstico de probabilidad realizado, llegándose al diagnóstico etiológico definitivo de la úlcera corneal. Se instauró el tratamiento considerado más adecuado y 2 meses después el cuadro clínico había mejorado con disminución del dolor y de la fotofobia y recuperación de la agudeza visual. El cultivo de un nuevo raspado corneal de control fue negativo.

 

1. ¿Cuál considera que es el agente responsable de este episodio?

Los principales microorganismos responsables de una queratitis crónica son el virus herpes simple y diversas especies de hongos y bacterias entre las que cabe destacar Pseudomonas aeruginosa. Otros agentes descritos con menor frecuencia son el virus varicela zoster (herpes zoster oftálmico), algunos parásitos como Onchocerca volvulus y amebas de vida libre en la naturaleza como Acanthamoeba. No obstante, la sintomatología de la paciente, la prolongada evolución del cuadro clínico y el antecedente de lavar las lentillas con agua del grifo, nos hizo pensar prioritariamente en una ameba como agente etiológico.

 

2. ¿Qué métodos pondría en marcha para hacer el diagnóstico etiológico?

El diagnóstico etiológico de una queratitis de larga evolución es, a veces, difícil de realizar. Los antecedentes de la paciente nos hicieron poner en marcha medios para el diagnóstico de la infección por Acanthamoeba. La infección ocular por amebas de vida libre debe tenerse en cuenta siempre que una úlcera corneal crónica no responda al tratamiento antibiótico; además, debe intentarse lo más pronto posible ya que es muy importante para la evolución de la enfermedad. En ocasiones, el diagnóstico se retrasa hasta casi un año, lo que hace que las posibilidades de recuperación sean escasas y a veces se requiere la enucleación. La muestra más adecuada para hacer el diagnóstico es el raspado o la biopsia corneal. En este caso el material del raspado corneal se suspendió en tampón PAGE y se sembró sobre un agar no nutritivo (1,5%) tamponado (PAGE), que contenía una suspensión de Escherichia coli. Tras 48 horas de incubación se observaron al microscopio (x 40) los trofozoítos amebianos (Figura 2) y tras 8 días se observaron quistes identificados como pertenecientes a una ameba de vida libre. Las placas de cultivo deben examinarse durante al menos 10 días para ver la presencia de la ameba. Éste es el método diagnóstico más utilizado en la actualidad aunque también puede realizarse mediante métodos inmunodiagnósticos (IFI) o detectando ADN mediante PCR.

 

3. ¿Considera que es una enfermedad frecuente la expuesta en este caso?

Las amebas de vida libre en la naturaleza tienen una distribución mundial. Se encuentran en el polvo y en el agua tanto dulce como salada. Pueden contaminar los líquidos de diálisis y los líquidos de conservación de las lentes de contacto. Cuando las condiciones no son favorables los trofozoítos se convierten en quistes, los cuales son muy resistentes, pudiendo aguantar temperaturas de -20ºC hasta 42ºC.

Estos microorganismos pueden producir una infección crónica del SNC, la denominada encefalitis granulomatosa amebiana, que se ha descrito sobre todo en niños con discapacidad mental y en pacientes inmunodeprimidos. Además, pueden producir una enfermedad grave del ojo, que se manifiesta principalmente como queratitis. La infección es típicamente unilateral. La ameba penetra el epitelio corneal provocando la lesión, que se ve favorecida por infecciones previas por virus, hongos o bacterias o por pequeñas erosiones debidas a las lentes de contacto. La queratitis es muy dolorosa y en la córnea se observa un infiltrado circular o en forma de arco con ulceración. A veces se perfora el ojo lo que conlleva la pérdida de la visión. El período de incubación de la infección es desconocido.

La queratitis puede observarse tras un traumatismo sin relación con el uso de lentes de contacto, pero lo más frecuente es que se observe en gente joven sana que utiliza lentes de contacto. En este caso las amebas colonizan la córnea como consecuencia de un mal manejo de las lentes de contacto. Para prevenir esta infección es fundamental un buen manejo de las lentes, utilizando soluciones desinfectantes adecuadas. Nunca deben lavarse con agua corriente o con soluciones desinfectantes preparadas por uno mismo. A veces existe relación entre la infección por amebas y la práctica de la natación.

 

4. ¿Cuál sería el tratamiento antimicrobiano más adecuado?

La paciente se trató con isotionato de propamidina al 0,1% (BROLENE) y clorhexidina, aplicados tópicamente cada 2 horas (día y noche) e itraconazol vía oral (100 mg/12 horas) durante meses. A los dos meses de tratamiento la paciente había experimentado una franca mejoría y el cultivo de control que se realizó fue negativo. El tratamiento de este proceso es difícil y el paciente puede perder la visión del ojo afectado. La respuesta al tratamiento es mejor si éste se instaura pronto, ya que en los estadios iniciales de la infección encontramos en la lesión trofozoítos, que son mucho más sensibles al tratamiento. Cuando la infección está más avanzada se encuentran quistes y estos son más resistentes al tratamiento. El tratamiento debe prolongarse durante al menos un año cuando el diagnóstico es tardío, y debe monitorizarse haciendo cultivos de control para asegurarse de que la infección ha desaparecido y no quedan quistes que puedan reiniciar el proceso. El tratamiento con isotionato de propamidina, con o sin clorhexidina, es útil sobre todo cuando se instaura precozmente. El uso de itraconazol está más debatido, no obstante algunos autores lo consideran de utilidad. El trasplante de córnea a veces es útil para la recuperación de los pacientes, pero en ocasiones es necesaria la enucleación.

La queratitis amebiana se describió por primera vez en 1973. A partir de 1980, cuando se generalizó el uso de las lentes de contacto, se han ido describiendo cada vez más casos, en parte también por un mejor conocimiento de la enfermedad y por disponer de métodos diagnósticos adecuados. El factor que más contribuye a la infección amebiana ocular es la contaminación de las lentes. Se describe la infección con una frecuencia 20 veces mayor en personas portadoras de lentes de contacto que en las que no las utilizan. Los datos de la literatura estiman que se producen, en personas que no utilizan lentes de contacto, 1,2 casos por millón, mientras que en los que sí utilizan lentes de contacto se producen aproximadamente 20 casos por millón.

 

Bibliografía

1 Seal DV, Beattie TK, Tomlinson A, Fan D, Wrong E. Acanthamoeba keratitis. Br J Ophtalmol 2003; 87: 516-7.
2 Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 273-307.

 

Caso descrito y discutido por:

Ricardo Fernández Roblas, Jaime Esteban Moreno e Ignacio Gadea Gironés
Departamento de Microbiología
Fundación Jiménez Díaz-UTE.
Madrid

Correo electrónico: RFernandez@fjd.es

 

Palabras Clave: Acanthamoeba, Queratitis,