Infección de úlcera plantar por Shewanella algae. Caso 528

Niña de 10 años de edad que es estudiada en la Consulta de Traumatología por una úlcera plantar de 3 años de evolución irregular, con periodos de supuración y periodos de aparente cierre. Antecedentes personales de interés: mielomeningocele y pie neurológico. Mantiene buen estado general, no hay alteraciones analíticas y en la resonancia de tobillo y pie izquierdo no hay evidencia de colecciones ni signos que sugieran osteomielitis. Se decide realizar osteotomía correctora de base posterolateral de calcáneo con fijación, con el objetivo de mejorar el apoyo y disminuir la posibilidad de úlceras. Tras la intervención quirúrgica se deja un dispositivo de drenaje. El postoperatorio transcurre sin incidencias y es dada de alta a los 3 días de la intervención. A los 5 días vuelve al Servicio de Urgencias porque la escara de la herida operatoria se ha desprendido y presenta exudado de mal aspecto y mal olor. Se realiza limpieza y cura con povidona yodada y se vuelve a ver a la paciente tres días después. En ese momento la úlcera del talón continúa con mal aspecto y con exudado maloliente.  Sigue afebril y sin alteraciones analíticas de interés. Se decide ingresar a la paciente, se vuelve a realizar limpieza de la herida y se recogen muestras para el estudio microbiológico, pautándose tratamiento empírico con clindamicina y tobramicina. A las 48 horas se obtiene en el Laboratorio de Microbiología el crecimiento en cultivo puro en agar sangre (figura 1) y agar MacConkey de un bacilo gramnegativo de color ligeramente anaranajado, catalasa y oxidasa positivas.

Fig1-528

Figura 1. Crecimiento obtenido en agar sangre.

 

A la vista del cuadro clínico, ¿qué microorganismos podrían estar involucrados?

El contexto clínico es una infección crónica de tejidos blandos con ulceración. En estos casos existe una alta probabilidad de colonización/infección por microorganismos que pueden proceder del entorno ambiental y/o de la propia flora cutánea. Por tanto, se podrían encontrar estreptococos beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativa,  Enterococcus spp., Bacillus anthracis, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores por mencionar algunos de los más frecuentes, tanto en las heridas agudas como en las crónicas. Hay que considerar también, siempre que la toma de muestras haya sido adecuada, la posible presencia de microorganismos anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. y Peptostreptococcus spp.). Ante una infección de tejidos blandos, el Laboratorio de Microbiología utilizará los medios de cultivo apropiados para descartar la presencia de estos microorganismos.

El microorganismo fue identificado como Shewanella algae por medio del sistema automatizado de identificación Vitek 2 compact (bioMérieux) y mostró sensibilidad a los siguientes antimicrobianos: ampicilina-sulbactam, piperacilina, piperacilina–tazobactam, ticarcilina, ticarcilina-ácido clavulánico, cefepima, ceftazidima, imipenem, meropenem, gentamicina, tobramicina, amikacina, ciprofloxacino y trimetoprim-sulfametoxazol. El aislamiento era resistente a colistina.

 

¿Qué factores pueden favorecer la proliferación microbiana?

En general son factores predisponentes la edad, la diabetes, la inmunosupresión, la obesidad, la malnutrición y las alteraciones circulatorias. Cualquier enfermedad de base que implique una escasa perfusión sanguínea produce una situación de hipoxia tisular que afecta directamente a la capacidad antimicrobiana de los leucocitos y por tanto favorece la colonización/infección. Evidentemente, si existe una lesión que expone al exterior el tejido subcutáneo (úlcera, herida, etc.) es más probable que se produzca la colonización/infección.

En esta paciente, la neuropatía del pie es un claro factor predisponente ya que favorece la aparición de pequeñas erosiones y heridas que son el primer escalón para la aparición de úlceras plantares.

 

¿Cuáles son las principales características clínico-microbiológicas de algae

S. algae es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo no fermentador que ha experimentado numerosos cambios en su taxonomía. Originalmente Shewanella fue clasificada como Achromobacter putrefaciens y se reclasificó en 1941 como Pseudomonas putrefaciens. Posteriormente pasó a ser denominada Alteromonas putrefaciens en base a su contenido en G + C. En 1985 se reclasificó a un nuevo género, Shewanella, siendo Shewanella putrefaciens una de las especies reconocidas. Con la llegada de los métodos de secuenciación se reconoció Shewanella alga como nueva especie en 1992 y se renombró como S. algae en 1997.

S. algae y S. putrefaciens se aíslan con poca frecuencia en humanos y la infección se suele asociar a contacto con el medio acuático. Su aislamiento suele indicar colonización más que infección, sobre todo si se aíslan como parte de una flora mixta; hay que valorar su papel patogénico si se aíslan en cultivo puro. El síndrome clínico más frecuente con el que se ha visto asociado su aislamiento es la infección de piel y tejidos blandos, pero también se han descrito infecciones intraabdominales, infección de vías biliares, peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal, bacteriemia, endocarditis, pericarditis, neumonía en recién nacidos prematuros, neumonía asociada a ventilación mecánica, empiema pleural, osteomielitis, artritis, espondilodiscitis, abscesos, meningitis, infecciones óticas e infecciones oculares.

S. algae crece bien en los medios habituales entre las 24 y 48 horas de incubación mostrando colonias de pequeño tamaño de color amarillo, naranja o marrón. En las áreas donde confluyen varias colonias se muestran más oscuras. Se puede realizar la identificación con pruebas bioquímicas fenotípicas si bien hay que tener en cuenta que los métodos de identificación comerciales automatizados pueden no distinguir bien entre S. algae y S. putrefaciens; de hecho, hasta hace poco, algunos de estos sistemas no incluían en su base de datos a S. algae y por tanto todos los aislamientos eran identificados como S. putrefaciens.

Las pruebas bioquímicas que se utilizan para la identificación fenotípica de S. algae y S. putrefaciens se detallan en el cuadro siguiente:

tabla-528

Hay autores que quieren incluir la resistencia a colistina como una característica diferencial entre S. putrefaciens y S. algae ya que en los casos descritos en la literatura todos los aislamientos de S. algae han sido resistentes frente a los de S. putrefaciens que han sido sensibles.

Las técnicas de biología molecular mediante amplificación de ácidos nucleicos y secuenciación del ARNr 16S son alternativas para llegar a una identificación definitiva.

 

¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de elección?

S. algae es característicamente sensible a aminoglucósidos, carbapenemas, eritromicina y fluoroquinolonas pero resistente a penicilina. La sensibilidad a ampicilina y cefalosporinas es variable pero en los casos descritos en la literatura son más numerosos los aislamientos sensibles a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, describiéndose más resistencias a las de primera y segunda generación. Suele mostrar también sensibilidad a piperacilina-tazobactam y tigeciclina.

Es importante que al tratamiento antimicrobiano se le sume el tratamiento quirúrgico/drenaje de la zona afectada. La paciente de este caso fue tratada con cefepima con muy buena evolución y cierre de la úlcera.

 

Bibliografía

  • Holt HM, Gahrn-Hansen B, Bruun B. Shewanella algae and Shewanella putrefaciens: clinical and microbiological characteristics. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 347-52.
  • Tsai TH, You HL, Tang YF, et al. JW. Shewanella soft tissue infection: case report and literature review. Int J Infect Dis 2008; 12: 119-24.

 

Caso descrito y discutido por:

Mercedes Alonso Sanz, Belén Hernández Milan y Mª José González Abad

Sección de Microbiología, Servicio de Análisis Clínicos

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Madrid

Correo electrónico: mercedes.alonsos@salud.madrid.org

 

Palabras Clave:  Infección piel y/o tejidos blandos, Shewanella algae.




Bacteriemia y émbolos sépticos en piel por Serratia marcescens en una paciente con leucemia. Caso 527

Mujer de 69 años, diagnosticada de una leucemia mieloide aguda un mes antes, y tratada con poliquimioterapia de consolidación según esquema de idarrubicina + arabinósido de citosina. Consultan desde el Servicio de Hematología al de Microbiología Clínica porque en el día + 10 de neutropenia (0,01 neutrófilos/mm3) presenta lesiones redondeadas en la superficie cutánea del tronco y extremidades inferiores y superiores (un total de 7). Las lesiones oscilaban entre 0,5 y 1,5 cm de diámetro, con bordes mal definidos, de coloración eritematosa y centro purpúrico. La de mayor tamaño se encontraba localizada en la zona escapular derecha. En este momento la paciente se encontraba afebril aunque había presentado un pico de fiebre de 39ºC dos días antes, motivo por el que se inició tratamiento antibiótico con meropenem y teicoplanina, según protocolo del centro, previa extracción de hemocultivos y obtención de exudado de piel de una lesión. No se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) por diátesis hemorrágica en el contexto de una trombopenia severa. La analítica entonces era: hemoglobina 6,5 g/dL, leucocitos 0,01/mm3, plaquetas 20.000/mm3. Los hemocultivos resultaron positivos y después de conocer este resultado no fue necesario un cambio de tratamiento antibiótico. La paciente evolucionó favorablemente y las lesiones desaparecieron en 14 días. Los hemocultivos de seguimiento que se recogieron fueron siempre negativos.

 

¿Cuál es el diagnóstico esperable? ¿Cuál es el probable agente causal de este cuadro infeccioso?

Se trata de un caso de neutropenia febril. Según la Infectious Diseases Society of America (IDSA), ésta se define como fiebre determinada mediante temperatura oral de ≥ 38,3ºC o axilar de ≥ 38ºC durante al menos 1 hora en un paciente con neutropenia (neutrófilos <500/mm3 o neutrófilos <1.000/mm3 y una disminución prevista hasta menos de 500/mm3 en las próximas 48 horas). Las lesiones pudieran parecer un ectima gangrenoso, que es una lesión de la piel producida por infección por Pseudomonas aeruginosa. En este caso el microorganismo aislado en la muestra de exudado de piel y en el hemocultivo fue Serratia marcescens, que también ha sido descrito como agente causal. Existen fungemias por Candida capaces de producir en el mismo contexto clinico un cuadro similar, aunque la expresión de las lesiones dermatológicas es mayor.

S. marcescens es un microorganismo gramnegativo perteneciente a la familia Enterobacteriaceae que puede afectar a pacientes inmunocompetentes pero que se asocia más a infecciones en pacientes inmunodeprimidos en hospitales. Se encuentra en la flora intestinal del ser humano, al igual que Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Morganella, Citrobacter, etc. Las enfermedades que facilitan las infecciones por esta especie suelen ser todas aquellas que rompen la barrera de continuidad dérmica (catéteres, heridas, etc) o mucosa (mucositis tras quimioterapia), procedimientos diagnósticos o terapéuticos que concurren en esta paciente. Con frecuencia estos procesos diseminados llevan asociada una bacteriemia detectable, sin embargo esto no es siempre así. En nuestra paciente los hemocultivos fueron también positivos para S. marcescens.

 

¿Qué problemas de resistencias podemos encontrar en este microorganismo?

S. marcescens es una enterobacteria que puede presentar resistencia a antibióticos por modificación enzimática (beta-lactamasas AmpC, BLEE, carbapenemasas), bombas de expulsión, cambios de permeabilidad en la membrana y alteraciones en la diana de acción. Posee una beta-lactamasa cromosómica inducible de tipo AmpC con actividad cefalosporinasa que le confiere resistencia a aminopenicilinas, cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y amoxicilina/clavulánico. Cuando se produce en gran cantidad por desrepresión afecta también a ureidopenicilinas, cefalosporinas de 3ª generación (excepto ceftacidima) y monobactamas, pero no a cefalosporinas de 4ª generación ni a carbapenemas.

Produce una acetilasa cromosómica, AAC(6’)-Ic que puede afectar a todos los aminoglucósidos excepto estreptomicina y gentamicina.

En ausencia de otros mecanismos de resistencia asociados, suele ser uniformemente sensible a fluoroquinolonas.

S. marcescens también se asocia a brotes nosocomiales deparando cuadros de sepsis grave y shock séptico de mala evolución clínica, sobre todo en pacientes con terapia empírica inicial inadecuada.

 

¿Qué pruebas son imprescindibles realizar en este caso y por qué?

El diagnóstico diferencial incluye diferentes entidades dermatológicas como el pioderma gangrenoso producido por P. aeruginosa, la enfermedad estreptocócica diseminada, el eritema pigmentado fijo o la vasculitis por hipersensibilidad, en las que no es necesaria la presencia de bacteriemia, pero suele asociarse como en el caso expuesto. Por este motivo es recomendable descartar la complicación de una endocarditis mediante un ecocardiograma. En el caso de nuestra paciente fue negativo, lo que excluyó el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

 

¿Cuál es la evolución habitual de este tipo de casos?

Existe una gran morbi-mortalidad asociada a los casos de ectima gangrenoso que aumenta si el tratamiento antibiótico no se realiza de manera rápida y adecuada. Se dice que la mortalidad en pacientes inmunodeprimidos que no reciben el antibiótico adecuado aumenta hasta un 50%. En este caso la paciente evolucionó de manera favorable tratada con meropenem.

 

Bibliografía

 

Caso descrito y discutido por:

Paloma Merino Amador y Francisco Javier Candel González

Servicio de Microbiología Clínica y Parasitología

Hospital Universitario Clínico San Carlos

Madrid

Correo electrónico: merinopaloma@yahoo.com

 

Palabras Clave:  Bacteriemia, Infección piel y/o tejidos blandos, Serratia marcescens.




Infección por Mycobacterium abscessus tras mesoterapia. Caso 525

Mujer de 44 años de edad que consulta a su dermatólogo en febrero de 2009 por nódulos eritemato-violáceos dolorosos y fluctuantes en la zona anteroinferior y posterosuperior de ambos muslos, en número de unos diez en cada lado (figura 1). Como antecedentes de interés refiere tratamiento previo con mesoterapia en la zona con fines cosméticos. Se practica una biopsia de uno de los nódulos que es enviada al laboratorio de Microbiología. Tras la recepción de la muestra se realizaron tinciones (Gram y Ziehl-Neelsen) y se procedió a su cultivo en medios convencionales para bacterias, hongos y micobacterias.

La tinción de Gram resultó anodina con presencia de abundantes células inflamatorias, pero no de bacterias u hongos. Sin embargo, la tinción de Ziehl-Neelsen mostró la presencia de escasos bacilos ácido-alcohol resistentes pequeños y, muchos de ellos, curvados (figura 2).

A los cuatro días se observó crecimiento de un cultivo bacteriano puro en los medios habituales, concretamente en agar sangre y agar chocolate. La tinción de Ziehl-Neelsen a partir de una colonia demostró que se trataba de un bacilo ácido-alcohol resistente. Con el diagnóstico presuntivo de infección por micobacteria de crecimiento rápido se inició tratamiento con claritromicina y ciprofloxacino a la espera de la identificación definitiva y el antibiograma.

fig 1-525

Figura 1.

 

fig 2-525

 Figura 2.

 

¿Cuál es el probable agente causal de este proceso? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la tinción de la muestra y el antecedente de mesoterapia ya sugirieron el protagonismo de una micobacteria en el proceso. El crecimiento del bacilo en medios de cultivo convencionales y en un periodo de cuatro días confirmó la presencia de una micobacteria de crecimiento rápido que posteriormente fue identificada mediante PCR y posterior secuenciación del ADN como Mycobacterium abscessus.

En el diagnóstico diferencial hay que incluir hongos o, incluso, bacterias piogénicas convencionales (Staphylococcus aureus, estreptococos, enterobacterias, etc.). Sin embargo, las tinciones resultan determinantes para enfocar el diagnóstico correctamente desde un principio.

 

¿Fue adecuado el tratamiento empírico instaurado?

Las micobacterias de crecimiento rápido son, en muchos casos, muy resistentes, por lo que es conveniente realizar un antibiograma. Se inició tratamiento con claritromicina, 500 mg/12 h, y ciprofloxacino, 500 mg/12 h, a la espera de los resultados definitivos. El antibiograma puso en evidencia la presencia de una cepa de M. abscessus multirresistente, sensible sólo a claritromicina y amikacina, intermedia a linezolid e imipenem y resistente a ciprofloxacino y al resto de antibióticos probados. Tras su conocimiento se inició tratamiento con amikacina intramuscular 1 g diario (durante un mes) y claritromicina 500 mg/12 h (durante seis meses). En el transcurso del tratamiento la paciente fue revisada periódicamente por el servicio de otorrinolaringología para prevenir pérdida de audición por la amikacina. El tratamiento fue bien tolerado y llevó a la curación de las lesiones, si bien quedaron importantes lesiones residuales.

 

¿Cuáles son las características principales de abscessus? ¿Y las de las infecciones que origina?

M. abscessus se caracteriza por crecer en medios de cultivo convencionales (agar sangre, agar chocolate) en 3-5 días, no producir pigmentos carotenoides, poseer ácidos grasos de cadena larga (ácidos micólicos), y presentar actividad arilsulfatasa entre los 3-14 días. Son muy resistentes a las más extremas condiciones ambientales, a temperaturas de 45ºC, y a muchos antisépticos y desinfectantes como los hipocloritos y mercuriales. M. abscessus está extendido por todo el mundo, y se caracteriza por originar infecciones en áreas de inyección y de las heridas quirúrgicas hospitalarias. La clínica se caracteriza por la presencia de pápulas o nódulos eritemato-violáceos, dolorosos o asintomáticos, de crecimiento lentamente progresivo, con tendencia a la abscesificación y a la ulceración (figuras 3a y 3b). Característicamente estas infecciones son de inicio tardío, entre 2 y 14 semanas tras la inoculación, y de evolución crónica. También puede ocasionar enfermedad pulmonar, linfática, ósea, corneal y ótica, principalmente en sujetos inmunodeprimidos.

fig 3A-525

Figura 3a.

 

fig 3B-525

Figura 3b.

 

¿Cuál es la actitud a tomar ante la sospecha de una infección causada por un proceso de mesoterapia o similar?

Es muy importante la rápida notificación del caso a las autoridades sanitarias para que inicien la investigaciones pertinentes. En nuestro caso, al primer caso siguieron otros dos de pacientes tratadas en el mismo centro de estética. La posterior investigación realizada por la Consellería de Sanidad descubrió a 17 personas con síntomas de infección de un total de 48 que habían recibido tratamiento de mesoterapia en el mismo centro y por el mismo facultativo. El centro se cerró de forma cautelar. Todos tuvieron síntomas similares: pápulas y nódulos que comenzaron como picaduras de mosquito y que evolucionaron a diferentes grados de fluctuación, supuración y fistulización. En nueve casos quedaron severas lesiones residuales (figura 4).

 

fig 4-525

Figura 4.

 

Conclusión: Se debe sospechar infección por este tipo de micobacterias no tuberculosas ante la presencia de lesiones cutáneas crónicas, que no responden a los tratamientos antibióticos habituales, en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor o que hayan sido sometidos a inyecciones o intervenciones de mesoterapia con fines cosméticos o terapéuticos.

 

Bibliografía

  • Rivera-Olivero IA, Guevara A, Escalona A, et al. Infecciones en tejidos blandos por micobacterias no tuberculosas secundarias a mesoterapia. ¿Cuánto vale la belleza? Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 302-6.
  • Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 716–46.

 

Caso descrito y discutido por:

Mikel Ruiz Veramendi

Sección de Microbiología

Centro de Análisis Clínica Rotger

Palma de Mallorca

Correo electrónico: micro@clinicarotger.es

 

Palabras Clave:  Infección piel y/o tejidos blandos, Mycobacterium abscessus.

 




Infección cutánea por Bacillus pumilus. Caso 407

Se trataba de un varón de 50 años de edad, de profesión pastor, que presentó un cuadro clínico de fiebre y artralgias de tres días de evolución, acompañado de una escara dolorosa de color negro localizada en la superficie dorsal del tercer dedo de la mano izquierda. La escara presentaba varias vesículas y estaba rodeada de una amplia zona de edema y eritema (figura 1). La lesión apareció inicialmente como una vesícula dolorosa que aumentó progresivamente de tamaño. El enfermo relató haber estado en contacto con ovejas en los días previos. No existió ningún antecedente traumático. La lesión supuró espontáneamente y se obtuvo una muestra para cultivo. En la tinción de Gram del exudado se observaron bacilos grampositivos esporulados. A las 24 horas, en el cultivo del exudado crecieron en agar sangre y en atmósfera aerobia colonias beta-hemolíticas de color ligeramente amarillento y catalasa positivas. No se obtuvo crecimiento en atmósfera anaerobia. En la tinción de Gram realizada a partir de las colonias se observaron bacilos grampositivos de gran tamaño con esporas localizadas en la parte central. El microorganismo resultó sensible a penicilina y móvil en caldo BHI tras incubación de 24 horas. Fueron positivas la esculina y la reacción de Voges-Proskauer. El indol y la reducción de nitratos resultaron negativos. La lesión progresó hacia la formación de una úlcera. Se produjo la completa curación de la lesión tras recibir tratamiento con ciprofloxacino oral (750 mg/12 h) durante 30 días.

Figura 1. Escara de color negro con vesículas en la superficie dorsal del tercer dedo de la mano izquierda. Se observa la presencia de edema y eritema alrededor de la escara.

 

¿Cuál es la identificación del microorganismo causal?

El microorganismo causal fue identificado como Bacillus pumilus. Se trata de una especie infrecuente del género Bacillus cuyo hábitat habitual son las heces de los animales. Las infecciones en humanos son excepcionales y en ocasiones este microorganismo puede actuar como contaminante. La forma clínica más frecuente es la bacteriemia, sobre todo en enfermos inmunodeprimidos con neoplasias. Recientemente se ha descrito la posibilidad de que este microorganismo sea el agente causal de infecciones cutáneas similares a las producidas por Bacillus anthracis (carbunco cutáneo).
B. pumilus debe diferenciarse de B. anthracis. En la tabla 1 se resumen las principales diferencias existentes entre las dos especies. Típicamente, las colonias de B. pumilus son amarillas (especialmente tras incubación prolongada) y beta-hemolíticas en agar sangre. Crece en medios habituales en atmósfera aerobia pero no en condiciones de anaerobiosis. En la tinción de Gram se corresponde con bacilos grampositivos de gran tamaño con esporas cilíndricas o elipsoidales, localizadas en la parte central del bacilo. La prueba de la catalasa y la movilidad son positivas. Entre las pruebas bioquímicas destacan la positividad de la reacción de Voges-Proskauer y la negatividad de la reducción de nitratos e indol. B. anthracis se diferencia de B. pumilus por el aspecto de las colonias (blancas o grisáceas), la ausencia de beta-hemólisis (aunque pueden ser ligeramente beta-hemolíticas), la movilidad negativa y el crecimiento en anaerobiosis. Ambas especies son catalasa positivas, Voges-Proskauer positivas, indol negativas, sensibles a penicilina y crecen en ClNa al 7%.

 

¿Qué otros microorganismos producen lesiones cutáneas similares?

Las lesiones cutáneas producidas por B. pumilus son muy similares a las producidas por B. anthracis. En ambos casos existe el antecedente de contacto con ganado. Las lesiones aparecen en zonas expuestas de la piel, especialmente en brazos, manos y cara. Es típico que el enfermo no refiera la existencia de traumatismos previos. La transmisión se produce por contacto directo con ganado enfermo o contaminado. Las lesiones comienzan con la aparición de una pápula pruriginosa en el lugar de la inoculación. Al cabo de 1 ó 2 días la pápula progresa hacia la formación de una úlcera rodeada de vesículas. Más tarde se desarrolla una costra central necrótica de color negro que se asocia a edema. Al cabo de 1-2 semanas la lesión se seca y la costra comienza a desprenderse, dando lugar a una escara permanente que evoluciona hacia la curación. En general, las lesiones producidas por B. anthracis son indoloras pero las causadas por B. pumilus pueden cursar con dolor. Cuando la causa es B. anthracis puede haber linfangitis, linfadenopatías regionales y síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y cefaleas. La fiebre también se ha descrito en las infecciones cutáneas por B. pumilus. Otras especies de Bacillus como B. cereus también pueden ser causa de lesiones cutáneas indistinguibles clínicamente de las producidas por B. anthracis o B. pumilus. Por este motivo, en enfermos con sospecha de carbunco en los que crezcan especies de Bacillus y se descarte la posibilidad de que se correspondan con B. anthracis, es recomendable identificarlas a nivel de especie y descartar la presencia de B. pumilus o B. cereus. En los últimos años, debido a la importancia que está teniendo B. anthracis como agente causal de bioterrorismo, es importante conocer qué otras especies de Bacillus pueden producir lesiones cutáneas similares.

 

¿Qué mecanismos patogénicos están implicados en las infecciones producidas por este microorganismo?

Los factores de virulencia de B. pumilus no se conocen bien. Se sabe que este microorganismo tiene propiedades tóxicas. Se ha demostrado su efecto citopático en líneas celulares y su actividad hemolítica y proteolítica. Se ha descrito un factor dermatonecrótico que produce lesiones en modelos animales y que podría estar implicado en la etiopatogenia de las infecciones cutáneas en humanos. En modelos animales se ha comprobado la producción de toxinas relacionadas con la aparición de enterocolitis. La relación que pueda existir entre los factores de virulencia de B. pumilus y los que presenta B. anthracis se desconocen. La virulencia de B. anthracis se conoce bien y está determinada por la presencia de tres componentes: toxina del edema, toxina letal y material capsular. La lesión local es resultado de la acción de las toxinas sobre el tejido circundante, que producen necrosis tisular.

 

¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las infecciones cutáneas producidas por este microorganismo?

Existe muy poca experiencia en el tratamiento de las infecciones causadas por B. pumilus. Es un microorganismo sensible a penicilina y el tratamiento no debería variar del recomendado para las infecciones producidas por B. anthracis. Los 3 únicos casos de infección cutánea por B. pumilus comunicados hasta la fecha evolucionaron favorablemente tras recibir tratamiento antibiótico oral con amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino, requiendo entre 10 y 30 días hasta conseguir la completa curación. En las infecciones cutáneas producidas por B. anthracis el tratamiento recomendado es penicilina G intravenosa, a una dosis de 4 millones de unidades cada 4-6 horas durante 7-10 días. En enfermos alérgicos a penicilina puede emplearse eritromicina, doxiciclina o ciprofloxacino. La antibioterapia está ideada para mejorar los síntomas sistémicos pero no evita la progresión hacia la escara. El tratamiento tópico no es eficaz en el carbunco cutáneo. Está contraindicada la escisión de la lesión.

 

Bibliografía

  • Tena D, Martínez-Torres JA, Pérez-PomataMT, et al. Cutaneous infection due to Bacillus pumilus: report of 3 cases. Clin Infect Dis 2007; 44: e40-2.
  • Spencer RC. Bacillus anthracis. J Clin Pathol 2003; 56: 182-7.

 

 

Caso descrito y discutido por:

Daniel Tena Gómez

Sección de Microbiología

Hospital Universitario de Guadalajara

Guadalajara

E-mail: danielt@sescam.jccm.es

 

Figura 1. Escara de color negro con vesículas en la superficie dorsal del tercer dedo de la mano izquierda. Se observa la presencia de edema y eritema alrededor de la escara.

 

 

Palabras clave: infección piel y/o tejidos blandos, Bacillus pumilus




Síndrome de shock tóxico estreptocócico posterior a picadura de araña. Caso 388

Mujer de 57 años de edad, previamente sana, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar fiebre y dolor muy intenso en la región escapular, donde se observa una lesión eritematosa mínima. La paciente refiere el antecedente de haber tenido una picadura de araña en la zona afectada.

Se decide ingresar a la paciente y realizar análisis de laboratorio, en los que se obtienen los siguientes resultados: hematocrito 42%, recuento de leucocitos 8.100/mm3 (con desviación a la izquierda), recuento de plaquetas 79.000 /mm3, CPK 899 UI/l, LDH 1.508 UI/l, GOT 190 UI/l, urea 83 mg/dl, creatinina 2,6 mg/dl, sodio 141 mEq/l y potasio 6,7 mEq/l. En el ingreso se extraen además dos hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefalotina por vía intravenosa.

Al día siguiente se constata que la lesión ha progresado rápidamente y se decide realizar una cirugía exploratoria de urgencia. Como se observan signos de celulitis y mionecrosis, se realiza un desbridamiento quirúrgico completo de la zona afectada y se toman muestras para cultivo bacteriológico (líquido de herida escapular, líquido de lavado y tejido muscular de la misma zona). La paciente es trasladada a la Unidad de Terapia Intensiva y tras una evolución desfavorable, fallece el mismo día.

A las 48 horas el laboratorio informa el aislamiento de Streptococcus pyogenes en todas las muestras cultivadas (herida, tejido muscular de la región escapular y sangre).

El estudio de la sensibilidad antibiótica in vitro, por el método de difusión con tiras de E-test (AB BIODISK, Solna, Sweden), reveló que la cepa era sensible a los siguientes antimicrobianos: penicilina (CIM: 0,007 µg/ml), eritromicina (CIM: 0,25 µg/ml), clindamicina (CIM: 0,5 µg/ml), rifampicina (CIM: 0,06 µg/ml) y vancomicina (CIM: 1 µg/ml).

La secuenciación del gen emm demostró que la cepa pertenecía al tipo M3 y la amplificación por PCR múltiple puso en evidencia los genes speG y speB que codifican para las exotoxinas G y B respectivamente.

 

1. ¿Cómo se define el síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTE)? ¿Es este síndrome frecuente en la actualidad?

El SSTE es una infección invasiva causada por S. pyogenes, caracterizada por hipotensión (presión arterial sistólica ≤90 mmHg) y dos o más de los siguientes criterios: alteración renal (creatinina >=2 mg/dl); alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total mayores a 2 veces el valor de referencia); coagulopatía expresada como recuento de plaquetas ≤100.000/mm3 o coagulación intravascular diseminada (tiempo de coagulación prolongado, baja concentración de fibrinógeno y presencia de productos de degradación de la fibrina); síndrome de distress respiratorio agudo; necrosis tisular extensa (incluyendo fascitis necrotizante, miositis y gangrena) y exantema eritematoso que puede presentar descamación.

Desde el año 1985 y hasta la actualidad se ha observado un aumento significativo a nivel mundial de los casos de enfermedad invasiva y de shock tóxico estreptocócico, producidos principalmente por las cepas de los tipos M1 y M3. Anteriormente, las cepas de estos tipos solo se observaban en infecciones leves tales como faringitis, impétigo y escarlatina.

 

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de SSTE?

Los principales factores del huésped que aumentan el riesgo de presentar SSTE son: edad (neonatos y ancianos son los grupos más susceptibles), diabetes, alcoholismo, procedimientos quirúrgicos, traumas penetrantes (laceraciones, abrasiones, quemaduras y picaduras de insectos y arácnidos) y no penetrantes (hematomas, hemartrosis, desgarros musculares), varicela, y contacto con pacientes infectados. En relación a la bacteria, es importante la prevalencia de cepas invasivas en la comunidad. Su virulencia se asocia a determinados tipos M, fundamentalmente los tipos M1 y M3, y a la producción de exotoxinas pirógenas.

 

3. ¿Cómo debe enfocarse el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades invasivas por S. pyogenes?

El diagnóstico temprano es muy importante dado que un retraso en el tratamiento se asocia a un claro aumento de la morbi-mortalidad, sobre todo en pacientes con fascitis necrotizante. En ésta se observa un dolor muy intenso en la zona afectada, a menudo desproporcionado respecto del tamaño de lesión, además de confusión, fiebre, desviación a la izquierda en la serie leucocitaria, aumento de enzimas musculares, fallo renal e hipotensión. Los hallazgos cutáneos incluyen eritema difuso, bullas llenas de líquido y necrosis de la piel. El tratamiento en estos casos debe incluir exploración y limpieza quirúrgica, administración de antibióticos e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.

Es muy importante hacer un diagnostico diferencial con el síndrome de shock tóxico estafilocócico, en el cual también se desarrollan las manifestaciones sistémicas descritas, pero en el que no es frecuente la bacteriemia ni la necrosis de tejidos blandos (solo se observa exantema y descamación de la piel).

 

4. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico recomendado?

El tratamiento antibiótico recomendado incluye la combinación de penicilina con clindamicina. Esta última es importante en la inhibición de la síntesis de las toxinas estreptocócicas y de la proteína M. La clindamicina, a diferencia de la penicilina, tiene actividad inhibitoria en fase de crecimiento estacionaria y sobre grandes inóculos de microorganismos.

 

5. ¿Qué métodos de tipificación genotípica se pueden utilizar en el estudio de este tipo de cepas?

La tipificación basada en la secuencia del gen emm se realizó mediante amplificación por PCR y posterior secuenciación de un fragmento de 160 pb que codifica para la proteína M. Luego, para asignar el tipo, estos fragmentos se compararon en una base de datos (NCBI, www.ncbi.nlm.nih.gov).

El estudio de los factores de virulencia de la cepa se realizó mediante la detección de los genes spe, que codifican para las exotoxinas pirógenas estreptocócicas, usando una PCR múltiple que incluye los cebadores para detectar todas las toxinas conocidas hasta la actualidad.

Entre las exotoxinas responsables de los cuadros invasivos graves se conocen las siguientes: A, B, C, F, G, H, J, SSA Y SMEZ, la mayoría de las cuales exhiben una potente actividad como superantígenos y pueden ser capaces de inducir la activación de la cascada de las citoquinas, lo que deriva en el shock y fallo multiorgánico.

 

Bibliografía

1. The working group on severe streptococcal infections. Defining the group A streptococcal toxic shock sindrome: Rationale and consensus definition. JAMA 1993; 269: 390-1.
2. Efstratiou A. Group A streptococci in the 1990s. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 3-12.

 

Caso descrito y discutido por:

Mónica Sparo y Fernando Traverso
Servicio de Microbiología
Hospital Ramón Santamarina
Tandil, Buenos Aires. Argentina

Correo electrónico:
fernandotraverso@yahoo.com.ar

 

Palabras Clave: Streptococcus pyogenes, síndrome de shock tóxico estreptocócico, infección piel y/o tejidos blandos,




Aislamiento de Staphylococcus intermedius en una lesión cutánea. Caso 345

Se trata de un paciente varón de 55 años, que presenta una lesión cutánea eritematosa, pruriginosa y ligeramente sobreelevada en el cuello. No refería contacto alguno con  animales. La fluorescencia con luz de Wood de la lesión fue negativa. Se obtuvo muestra mediante rascado con moqueta estéril y se sembró en placas de agar sangre (AS), agar Sabouraud cloramfenicol (SDA), agar Mycobiotic y DTM (Dermatophyte Test Medium). A las 24 horas crecieron unas colonias blancas en AS (aerobiosis, 35ºC). La investigación de hongos (visión directa y cultivo) fue negativa (informe definitivo a las 3 semanas). Tras recibir el resultado del cultivo se le prescribió al paciente pomada con mupirocina, apreciándose una mejoría de las lesiones y los síntomas a los pocos días.

 

1. ¿Qué tipo de pruebas microbiológicas se pueden hacer en el mismo día del aislamiento y hacia dónde orientarían la identificación?

Tinción de Gram, catalasa, y detección de la coagulasa rápida en porta.

La tinción de Gram demostró la presencia de cocos grampositivos agrupados en racimos. Las colonias en AS eran grandes, planas, blancas y con ligera beta-hemólisis, sugestivas de estafilococos. La catalasa fue asimismo positiva, pero la aglutinación de látex en porta para detectar la coagulasa (Pastorex Staph-Plus, Bio-Rad) fue negativa.

En principio con estas pruebas podíamos pensar en un estafilococo coagulasa negativa (ECN). Su valoración en estas primeras horas nos inclinaría a descartarlo como agente causal, pensando en una contaminación o colonización por flora cutánea normal. También podíamos pensar que se tratara de un ECN con valor patógeno -caso de S. lugdunensis o S. schleiferi– y, por último, otra posibilidad, poco probable, era estar ante un aislado de S. aureus falsamente negativo a esta prueba. Se han descrito un porcentaje variable de un 10-15% de cepas que pueden dar la coagulasa en porta negativa, pero en los últimos años se han perfeccionado estas pruebas, y además de detectar el «clumping factor» (factor de afinidad por el fibrinógeno), detectan también la proteína A y algunos antígenos capsulares de S. aureus para aumentar su sensibilidad tras haberse detectado cepas de S. aureus resistente a meticilina (SARM) falsamente negativas a estas pruebas.

Tras lo dicho, y ante la sospecha de que pudiera tratarse de un estafilococo con papel etiológico en la lesión, se procedió a una ulterior identificación de especie y a realizar la sensibilidad a los antimicrobianos.

 

2. ¿Qué pruebas se deberían hacer para confirmar la identificación de especie?

Para llegar al diagnóstico de especie del estafilococo se realizó un panel de grampositivos (Combo Panel Pos 4I, Microscan, Dade) y además se completó el estudio con una prueba de coagulasa en tubo, una determinación de ONPG y una galería manual de identificación (API 20 STAPH, BioMérieux, Francia).

La identificación que ofreció el panel tras 24 horas de incubación fue Staphylococcus intermedius. La galería API ofreció la probabilidad de S. intermedius «si veterinario». La prueba de la coagulasa en tubo y la ONPG fueron positivas, confirmándonos estar ante la especie cuyo nombre, –intermedius– ya define un microorganismo con características «mixtas o intermedias» entre un estafilococo dorado y los ECN (S. epidermidis fundamentalmente como especie tipo).

Las pruebas bioquímicas que resultaron de mayor utilidad en la identificación de esta especie se detallan en la siguiente tabla.

VP: Producción de acetoína (Voges Proskauer)
ONPG: Orto-nitrofenil-beta-galactopiranósido; determinación de beta-galactosidasa
PYR: Pirrolidonil arilamidasa
MAN: Fermentación del manitol
B-hem: presencia de beta-hemólisis en agar sangre
Pigm: Pigmento

 

La capacidad para coagular el plasma sigue siendo el principal criterio para diferenciar S. aureus de otras especies del género, denominadas en conjunto como ECN. Los laboratorios de Microbiología a menudo utilizan una combinación de pruebas para detectar la coagulasa: a) un ensayo en porta para investigar la presencia de coagulasa unida o factor de afinidad por el fibrinógeno («clumping factor»), b) una prueba en tubo que detecta la coagulasa libre o enzima extracelular (estafilocoagulasa).

  • A) Prueba de la coagulasa en porta (coagulasa unida)

Los aislamiento de S. intermedius no poseen proteína A, y solamente un pequeño porcentaje (14%) tiene «clumping factor», lo que suele determinar que las pruebas de látex sean negativas en su mayoría.
Por otro lado, y como ya se ha comentado, del 10 al 15% de cepas de S. aureus pueden ser negativas en la prueba en porta de la coagulasa (falsos negativos).

  • B) Determinación de la coagulasa en tubo (coagulasa libre, estafilocoagulasa)

Las especies patógenas de mayor importancia que tienen estafilocoagulasa son S. aureus subsp. aureus y S. intermedius. La coagulasa en tubo es definitiva para identificar S. aureus, para descartar S. schleiferi y S. lugdunensis y para identificar correctamente S. intermedius. En este último, la coagulasa puede tardar más de 4 h en formar el coágulo y se recomienda una incubación prolongada (12-24 h), aunque debemos tener en cuenta que una incubación prolongada, superior a las 4 h puede: a) dar falsos negativos (la estafiloquinasa producida por algunas cepas puede deshacer el coágulo); b) falsos positivos o negativos si se usa plasma no estéril.

La coagulasa libre en tubo puede llevar a una identificación incorrecta de los estafilococos por al menos dos razones: 1) hay algunas cepas -raras, pero posibles-, de S. aureus coagulasa-negativa (verdaderos negativos), y 2) no todos los estafilococos coagulasa positiva (ECP) son S. aureus; hay otros como S. intermedius o S. schleiferi subsp. coagulans, que se han aislado ocasionalmente en seres humanos. Aunque hay pocos estudios, la frecuencia de S. intermedius entre los estafilococos que presentan la coagulasa libre positiva en humanos parece ser muy baja (6 x 10-4), y además sin implicación patógena. La inmensa mayoría de los ECP analizados corresponden a S. aureus (3395 de 3397 en el estudio de Mahoudeau et al.). Otra cosa ocurre cuando lo que se realiza en primer lugar en el laboratorio es la coagulasa en porta (que como ya se ha comentado suele ser negativa en S. intermedius); entonces sí será probable que los aislados de esta especie se clasifiquen erróneamente como ECN sin llegar a más identificación, y así es más difícil conocer su verdadera importancia y epidemiología.

 

3. ¿Qué características se pueden esperar de la sensibilidad a los antimicrobianos en esta especie?

El aislado de S. intermedius fue sensible a la mayoría de antimicrobianos contenidos en el panel (incluyendo penicilina y oxacilina) y a mupirocina y ácido fusídico (probados mediante disco-placa). Solamente presentó resistencia a macrólidos y lincosamidas. La investigación de beta-lactamasas (prueba de la nitrocefina) fue negativa.

Respecto a la sensibilidad a los antimicrobianos, ésta era en S. intermedius en un principio también un carácter diferencial, siendo hasta hace poco tiempo todos los aislamientos sensibles a meticilina y la mayoría sensibles a penicilina, ampicilina y amoxicilina (como en nuestro caso). No obstante, a pesar de ser también más sensible en la comparación con S. aureus, la resistencia a penicilina es ya más frecuente -por la producción de beta-lactamasas- y la resistencia a meticilina se ha descrito y está incrementándose. Además, en el año 2004 se han descrito cuatro cepas de S. intermedius que fueron erróneamente identificadas como SARM debido a un falso positivo en las pruebas de aglutinación de látex que detectan la PBP2a utilizadas como cribado para detectar la resistencia a meticilina.

 

4. ¿Qué antecedentes epidemiológicos se deben investigar en los casos en que se aísla este agente?

El contacto con animales. S. intermedius se ha aislado en una gran variedad de animales, aunque en patología humana quizás sea su relación con los perros -en los que es un patógeno de primer orden, equivalente en cierto modo a S. aureus en los humanos- el hecho más relevante. En los perros se recupera tanto de sanos (portadores en fosas nasales y piel) como de enfermos (pioderma canino, otitis, mastitis, formación de abscesos, infecciones de herida, endocarditis y celulitis asociada con shock séptico, entre otros). Otras especies animales en las que se ha aislado son gatos, caballos, camellos, cabras, monos, palomas, pájaros, osos, mapaches, tejones, visones, e incluso en la leche de vaca.

En los escasos casos en que se ha encontrado infectando a humanos, no siempre se encontró una clara relación con animales, lo que nos hace pensar que probablemente desconozcamos más de su epidemiología de lo pensamos, y quizá no se trate de un patógeno exclusivamente veterinario.

 

5. ¿En qué infecciones humanas se ha encontrado este microorganismo?

En raros casos. Es uno de los agentes causales de infecciones de herida por mordedura de perro, pero también se han comunicado casos de infecciones de piel y anejos (onicolisis, celulitis), otitis, y algunas infecciones invasivas en pacientes inmunodeprimidos como bacteriemia relacionada con catéter, endocarditis, absceso cerebral y neumonía. También se le ha relacionado con brotes de intoxicaciones alimentarias.

S. intermedius se puede aislar de portadores, pues puede formar parte de la flora de fosas nasales tanto de hombres como de animales. Sin embargo, a diferencia de los animales -especialmente los perros- , en los humanos el porcentaje de portadores es bajísimo, incluso en colectivos en contacto estrecho con animales (en un estudio realizado en la flora nasofaríngea de 144 veterinarios, se aisló solamente en uno de ellos). Otras muestras humanas en que las que se ha aislado son la piel, heridas, lavado broncoalveolar, sangre e incluso líquido cefalorraquídeo.

De todos modos, hay que recordar que es un ECP, con numerosos mecanismos de patogenicidad y ampliamente extendido, por lo que al menos teóricamente podría jugar un papel importante en la patología humana.

 

Bibliografía

1 Pottumarthy S, Schapiro JM, Prentice JL, et al. Clinical isolates of Staphylococcus intermedius masquerading as methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2004; 42: 5881-4.
2 Mahoudeau I, Delabranche X, Prevost G, et al. Frequency of isolation of Staphylococcus intermedius from humans. J Clin Microbiol 1997; 35: 2153-4.

 

Caso descrito y discutido por:

Carmen Aspiroz1, Mª José Aldea1, Carmen Marne2 y Miguel Toledo1
Servicio de Microbiología
1Hospital Royo Villanova
2Hospital Miguel Servet
Zaragoza

Correo electrónico: caspiroz@ya.com

 

Palabras Clave: Infección piel y/o tejidos blandos, Staphylococcus intermedius, .

 




Infección de úlcera por Enterobacter aerogenes multirresistente. Caso 340

Mujer de 80 años de edad ingresada en el servicio de cirugía cardiovascular por presentar úlceras infectadas en las extremidades inferiores. Tras varios episodios de infección en los que se aisló Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus y Escherichia coli se le toma una nueva muestra de exudado que se remite al laboratorio de microbiología. En la tinción de Gram directa se observan abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos gramnegativos. La muestra se siembra en placas de agar CNA, agar chocolate y agar MacConkey y después de 24 horas de incubación se obtiene un crecimiento abundante en agar chocolate y agar MacConkey. Las colonias presentan una morfología compatible con enterobacterias y son oxidasa negativa, por lo que se realiza la identificación y antibiograma mediante el sistema WalkAway (paneles Combo Neg 1S). El aislamiento fue identificado como Enterobacter aerogenes y presentó el siguiente patrón de sensibilidad: ampicilina >16 mg/L; piperacilina >64 mg/L; amoxicilina-ácido clavulánico >16/8 mg/L; piperacilina-tazobactam ≤16 mg/L; cefoxitina >16 mg/L; cefotaxima 8 mg/L; ceftazidima >16 mg/L; cefepima 2 mg/L; aztreonam >16 mg/L; ceftazidima-ácido clavulánico ≤0,5/4 mg/L; imipenem ≤1 mg/L; meropenem ≤4 mg/L; gentamicina ≤4 mg/L; tobramicina ≤4 mg/L; amikacina ≤8 mg/L; ciprofloxacino 1 mg/L; ofloxacino 2 mg/L y cotrimoxazol >2/38 mg/L. Tras recibir este informe, el médico responsable de la paciente decide tratar la infección de forma intravenosa con imipenem 500 mg/6 h. Pasadas 2 semanas con este tratamiento la paciente abandonó el hospital.

 

1. ¿Cuál es el mecanismo de resistencia a beta-lactámicos más probable en el caso descrito?

La producción de beta-lactamasas constituye el mecanismo más importante de resistencia a beta-lactámicos en enterobacterias. En el género Enterobacter la resistencia a cefalosporinas de amplio espectro depende fundamentalmente de la hiperproducción de la beta-lactamasa AmpC cromosómica a diferencia de lo que sucede en otras enterobacterias, como E. coli o K. pneumoniae, en las que las enzimas responsables de esta situación suelen ser las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs). En el caso descrito, el aislamiento de E. aerogenes presentaba resistencia a cefalosporinas que revertía con ácido clavulánico, sugiriendo así la presencia de una BLEE. Mediante conjugación se demostró que esta resistencia era transferida a una cepa recipiente de E. coli multisensible. Las CMIs de los antibióticos estudiados en los transconjugantes fueron las siguientes: cefoxitina ≤0,125 mg/L; cefotaxima 8 mg/L; cefotaxima-ácido clavulánico ≤0,5/4 mg/L; ceftazidima 32 mg/L; ceftazidima-ácido clavulánico ≤0,5/4 mg/L; cefepima 0,25 mg/L; imipenem 0,06 mg/L; meropenem ≤0,015 mg/L; gentamicina 1 mg/L; amikacina 2 mg/L; ciprofloxacino ≤0,03 mg/L. Esto confirmó que los transconjugantes (y por tanto la cepa parental) contenían al menos una BLEE de codificación plasmídica. El estudio de las beta-lactamasas mediante isoelectroenfoque permitió identificar 3 bandas cuyos puntos isoeléctricos fueron de 5,4; 8,2 y 9,4 respectivamente. El análisis mediante PCR con cebadores específicos para CTX-M dio resultado negativo, lo que unido al relativo escaso efecto en la CMI de cefotaxima de los transconjugantes descartaba un enzima del tipo CTX-M, que es una de las familias de BLEE más frecuentemente detectada en nuestro medio. Por el contrario, la PCR específica para genes de los tipos TEM y SHV produjo, en ambos casos, un resultado positivo. La posterior secuenciación de los genes amplificados puso de manifiesto la presencia de SHV-12 (pI = 8,2) y TEM-1 (pI = 5,4). El punto isoeléctrico de 9,4 correspondería con la enzima AmpC cromosómica.

 

 2. ¿Cómo pueden detectarse las beta-lactamasas de espectro extendido en especies de Enterobacter?

La producción de BLEEs mediadas por plásmidos es un mecanismo de resistencia poco frecuente en Enterobacter. Además, su detección puede estar dificultada por la coexistencia de una desrepresión del gen que codifica la cefalosporinasa cromosómica AmpC. Por estos motivos, y debido a la importancia clínica que tienen las beta-lactamasas plamídicas, el laboratorio de microbiología debe hacer una interpretación muy cuidadosa del antibiograma en este tipo de microorganismos. Podemos sospechar la presencia de una BLEE en Enterobacter cuando presente resistencia a alguna cefalosporina de tercera o cuarta generación o al aztreonam, que revierte en presencia de ácido clavulánico. Igualmente, ayudan a sospechar este fenotipo la combinación de resistencia a piperacilina y sensibilidad a piperacilina-tazobactam y la resistencia asociada a otros antibióticos cuya resistencia también esté mediada por plásmidos (aminoglucósidos, cotrimoxazol, cloramfenicol, tetraciclina, quinolonas, etc.). Aunque el CLSI (anteriormente NCCLS) no contempla un método fenotípico estandarizado de confirmación de BLEEs en el género Enterobacter, se pueden realizar ciertas pruebas por homología con las recomendaciones para E. coli y Klebsiella. Tanto el método de utilización de discos de ceftazidima y cefotaxima con y sin ácido clavulánico, como la clásica prueba de sinergia con doble disco pueden dar resultados falsamente negativos cuando la BLEE se acompaña de una hiperproducción de AmpC, debido a que esta última no es inhibible por ácido clavulánico. Por este motivo es aconsejable utilizar discos o E-test o microdilución con cefepima o cefpiroma solas y en combinación con ácido clavulánico, ya que las cefalosporinas de cuarta generación no se afectan por la AmpC. Otra opción sería realizar la prueba de la sinergia con doble disco utilizando agar Mueller Hinton con 500 mg/L de cloxacilina. Este antibiótico inhibiría el efecto de la beta-lactamasa AmpC permitiendo así que se produjera el efecto sinérgico entre el clavulánico y las cefalosporinas de tercera generación. Por desgracia, aún existen pocos estudios en los que se haya evaluado la utilidad y fiabilidad de estos métodos en las especies de Enterobacter.

Si el laboratorio dispone de los medios necesarios se puede realizar el estudio del punto isoeléctrico de las enzimas producidas por la cepa y confirmar posteriormente la presencia de la BLEE mediante PCR utilizando cebadores dirigidos a los principales grupos como SHV, TEM, CTX-M y OXA. La secuenciación del gen amplificado permitiría la caracterización de la beta-lactamasa responsable (1).

 

3. ¿Consideraría que la cepa descrita es sensible o resistente a quinolonas? ¿Cuáles son los mecanismos implicados habitualmente en la resistencia a estos antibióticos en enterobacterias?

Si consideramos los criterios de interpretación de la CMI propuestos por el CLSI el aislamiento de E. aerogenes descrito sería sensible a quinolonas. Según el grupo español Mensura, sin embargo, sería resistente, mientras que para la Sociedad Francesa de Microbiología entraría dentro de la categoría intermedia. No existe por tanto un acuerdo global, aunque muchos autores opinan que un aislamiento no debe considerarse sensible si se demuestra que contiene alguno de los mecanismos de resistencia a quinolonas conocidos.

La resistencia a quinolonas ha sido atribuida tradicionalmente a dos mecanismos: alteraciones en sus dianas (ADN girasa y/o topoisomerasa IV) y alteraciones en la acumulación del antibiótico en el interior de la bacteria (por sobreexpresión de bombas de expulsión activa o por pérdida de porinas). Ambos mecanismos están producidos por mutaciones cromosómicas. Sin embargo, se está empezando a conocer la importancia de la resistencia a quinolonas mediada por plásmidos. Esta resistencia está codificada por genes de la familia qnr, de los que el más importante es qnrA. Por sí solo, qnrA confiere resistencia al ácido nalidíxico y aumenta la CMI de fluoroquinolonas sin alcanzar la categoría de resistencia (según CLSI). Sin embargo, es capaz de elevar significativamente los niveles de resistencia cuando interacciona con mecanismos cromosómicos. Diferentes estudios han demostrado que el gen qnrA se encuentra localizado en el entorno genético de integrones de clase 1 en lo que se conoce como integrones tipo-sul1 complejos, habiéndose descrito su presencia en varias especies de enterobacterias, incluyendo Enterobacter. La presencia de este gen en plásmidos, formando parte de integrones, puede explicar la frecuente asociación que existe entre resistencia a quinolonas y otros grupos de antibióticos como beta-lactámicos o aminoglucósidos (2).
Ante la posibilidad de hallar qnrA en el aislamiento de E. aerogenes que se describe se realizó una PCR utilizando cebadores específicos para qnr. El resultado fue negativo, lo que explicó el hecho de que no se transmitiera aumento de la CMI de quinolonas a la cepa recipiente en la conjugación.
El estudio mediante secuenciación de posibles mutaciones cromosómicas en los genes habitualmente implicados en la resistencia a quinolonas permitió detectar una sustitución del aminoácido 83 en GyrA, lo que podría explicar el aumento en la CMI de estos antibióticos.

 

4. ¿Considera que el tratamiento con imipenem fue la elección más acertada?

En la actualidad se considera a los carbapenems como el tratamiento de elección de infecciones causadas por microorganismos productores de BLEEs. Además, estos antibióticos escaparían también a la acción de la betalactamasa AmpC cromosómica en el caso de que existiera una hiperproducción de la misma. Conviene tener presente, sin embargo, que cuando se utilizan carbapenems existe un riesgo de selección de mutantes resistentes debido a alteraciones en las porinas. Por este motivo, y teniendo en cuenta las limitadas opciones terapéuticas disponibles en estos casos, es muy recomendable seguir con atención la evolución del paciente y su respuesta al tratamiento.

 

Bibliografía

1 Cantón R, Oliver A, Coque TM, Varela MC, Pérez-Diaz JC, Baquero F. Epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacter isolates in a Spanish hospital during a 12-year period. J Clin Microbiol 2002;40:1237-43.
2 Rodriguez-Martinez, JM. Mechanisms of plasmid-mediated resistance to quinolones. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:25-31.

 

Caso descrito y discutido por:

Mª Eliecer Cano García
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla
Santander

Correo electrónico: marielic@euskalnet.net

 

 

Palabras Clave: Enterobacter aerogenes, Resistencia a antibióticos, Infección piel y/o tejidos blandos, 




Staphylococcus aureus resistente a meticilina de adquisición comunitaria. Caso 329

Un niño de 12 años previamente sano y natural de Ecuador, acude a urgencias por presentar desde hacía 3 días fiebre que no respondía a antitérmicos y dolor e induración en el glúteo izquierdo. Había emigrado recientemente de su país y vivía en un pequeño piso con 8 familiares más. En el momento del ingreso presentaba fiebre de 39,2ºC y se le diagnostica un absceso en el glúteo. Tras practicarle un drenaje quirúrgico del absceso, se solicita tinción de Gram y cultivo de la muestra obtenida al laboratorio de Microbiología, que informa de la presencia de cocos grampositivos en racimos, y se inicia tratamiento con cloxacilina. A los tres días de tratamiento, el niño sigue con fiebre y con dolor en el glúteo y se recibe el informe del cultivo con el resultado de Staphylococcus aureus resistente a meticilina pero sensible a múltiples antimicrobianos no beta-lactámicos. Se le vuelve a practicar otro drenaje quirúrgico y se inicia tratamiento con clindamicina. En los dos días posteriores se observa una lenta mejoría, aunque tras 10 días de tratamiento se produce la completa curación y al paciente se le da de alta. Ni el niño ni ninguno de sus familiares habían estado ingresados en los dos años previos en ningún centro hospitalario ni habían tenido contacto con personal sanitario. Asimismo, el paciente tampoco había recibido ningún tratamiento previo con antimicrobianos en los últimos años.

 

1. ¿Cuáles son las principales características de S. aureus resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-C)?

Este caso representa las características típicas de una infección por S. aureus resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-C). Si bien no existe actualmente una definición estricta de infección por SARM adquirida en la comunidad, el término se utiliza para indicar aquellas infecciones por SARM que se inician en la comunidad, aunque se traten posteriormente en el hospital. No obstante, hay que distinguir entre existencia de SARM en la comunidad y adquisición de SARM en la comunidad. Actualmente se aceptan como SARM-C aquéllos en los que la muestra se obtuvo fuera del hospital o en los 2 días posteriores al ingreso, en personas que no han estado hospitalizadas en los dos años previos al aislamiento del SARM y que no tienen contactos con pacientes hospitalizados o con personal sanitario como ocurre en el presente caso. Los SARM de adquisición hospitalaria (SARM-H) también se pueden transmitir a la comunidad a través de pacientes que han estado hospitalizados o de personal sanitario y se pueden asociar con infecciones que comienzan en la comunidad, pero pertenecen a clones hospitalarios y no se trata de aislados con un verdadero origen comunitario.
Las características de los SARM-C son diferentes a las de los SARM-H. Los SARM-C contienen el gen mecA que codifica la producción de la PBP2a, pero típicamente expresan resistencia heterogénea a meticilina y de bajo nivel, por lo que en ocasiones es difícil su detección en el laboratorio. Casi siempre presentan el cassette genético de resistencia a meticilina SCCmec de tipo IV que tiene gran movilidad molecular debido a su pequeño tamaño y que sólo lleva el gen mecA. Por este motivo, estos aislados no son multirresistentes (a diferencia de los SARM-H), sino solamente resistentes a beta-lactámicos, aunque con frecuencia también son resistentes a eritromicina. Los aislados comunitarios tienen mayor probabilidad de desarrollar un factor de virulencia, la leucocidina de Panton-Valentine que se ha asociado con neumonía necrotizante y con infecciones de piel y de tejidos blandos. Los genotipos de los SARM-C son muy diferentes a los de los aislados de SARM-H y el patrón de infecciones producido también es diferente. Estos aislados aparecen en pacientes jóvenes y en niños que no tienen los típicos factores de riesgo para la adquisición de SARM, las infecciones y las colonizaciones son más frecuentes en minorías étnicas y grupos con bajo nivel socio-económico y algunos clones pueden causar infecciones graves, incluso mortales en individuos previamente sanos.

 

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la adquisición de SARM-C?

Los factores de riesgo de infección por SARM-C son similares a los de la infección por S. aureus sensible a meticilina (SASM) y diferentes a los de la infección por SARM-H. Cuando se describieron los primeros casos de infección por SARM-C se trataba de infecciones esporádicas y con una elevada mortalidad en niños pertenecientes a etnias minoritarias, con precarias condiciones socio-económicas y sin exposición directa o indirecta a una institución sanitaria. En algunas ocasiones los SARM-C se han asociado con brotes y con la diseminación de un único clon o varios clones en pacientes jóvenes, como los jugadores de equipos de lucha libre, de rugby, reclutas, presos o adictos a drogas por vía parenteral. Todos estos casos estaban asociados con infecciones de piel y tejidos blandos en personas jóvenes y previamente sanas. Asimismo, también puede haber una diseminación asintomática de SARM-C en niños sanos, como se ha demostrado en algunos estudios realizados en guarderías.
Aunque se sabe poco sobre los factores de riesgo para la infección por SARM-C, básicamente se han dividido en cuatro tipos. En el tipo 1 se incluirían aquellos pacientes previamente sanos, sin exposición reciente, directa o indirecta a un hospital o centro sanitario (ni tampoco a través de familiares), y los pacientes con los mismos factores de riesgo que para la infección por SASM. En el tipo 2 se incluyen los pacientes con infecciones primarias de piel (forúnculos, impétigo, síndrome de la piel escaldada) y aquéllos con abscesos o celulitis. En el tipo 3 los pertenecientes a minorías étnicas con bajo nivel socio-económico, y el factor de riesgo de tipo 4 es la edad: a mayor edad, menor riesgo. Los pacientes que presentan factores de riesgo solamente de un tipo, tienen menos riesgo que los que tienen factores de riesgo de varios tipos. Los niños pertenecientes a minorías étnicas y con bajo nivel socio-económico presentan el mayor riesgo para adquirir una infección de piel y tejidos blandos por SARM-C, como ocurre en el caso que nos ocupa, que presentaba estos característicos factores de riesgo.

 

3. ¿Cuál es el potencial patógeno de SARM-C?

Hay pocos estudios sobre la virulencia de SARM-C, pero hay factores de patogenicidad que aumentan la capacidad de los aislados para iniciar infecciones en la piel intacta, que directamente causan o exacerban lesiones o que pueden facilitar la diseminación local o sistémica. La virulencia varía entre los diferentes aislados de SARM-C y los perfiles de exotoxinas son diferentes. Algunos clones de SARM-C asociados con impétigo producen una toxina epidermolítica (exfoliatina), otros producen las enterotoxinas B o C (superantígenos), otros producen mayores niveles de alfa-hemolisina y son más halotolerantes, y la mayoría producen la leucocidina de Panton-Valentine (PVL). La PVL es una citotoxina que lisa los leucocitos y produce necrosis tisular. El locus de la PVL está localizado en un bacteriófago y es un marcador genético estable para las cepas de SARM-C. Esta toxina está codificada por dos genes, el lukF-PV y el lukS-PV, que residen en un profago integrado en el cromosoma. Los aislados de S. aureus asociados con una gran variedad de infecciones de piel suelen producir esta toxina, así como los que producen neumonía necrotizante. Los SAMR-C presentan también con frecuencia el gen accesorio regulador de tipo 3 (agr3). El locus agr controla la expresión de muchos factores de virulencia, y por tanto el tipo de alelo agr puede contribuir al potencial patógeno de los diferentes clones de SARM-C. Esta gran patogenicidad de los aislados de SARM-C puede ser la responsable de la elevada mortalidad en algunos de los casos descritos y de la lenta evolución hacia la curación que se describe en el presente caso.

 

4. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas en los pacientes con sospecha de infección por SARM-C?

Lo más importante a la hora de prescribir un antimicrobiano es identificar a los pacientes que pueden estar infectados con SARM-C. En el caso de infecciones graves como neumonía necrotizante o sepsis, el tratamiento de elección probablemente sea vancomicina, aunque no existen estudios que evalúen su eficacia. Debido a la particular virulencia de los SARM-C, siempre se deben tratar las infecciones superficiales de piel cuando se sospeche su presencia. A los pacientes con varios factores de riesgo para la infección por SARM-C se les debe realizar un cultivo y administrar agentes alternativos a los beta-lactámicos cuya utilización se debe basar en los patrones de resistencia del área/hospital correspondiente. No está claro si a los individuos con menos factores de riesgo se les deben prescribir agentes alternativos a los beta-lactámicos como primera línea, o solamente cuando éstos no hayan eliminado la infección, pero también hay que considerar que un fracaso del tratamiento puede aumentar la diseminación de SARM-C. El drenaje quirúrgico siempre es un importante adyuvante del tratamiento antimicrobiano. En algunos centros el tratamiento alternativo es eritromicina o clindamicina, pero en muchos casos estos aislados son resistentes a eritromicina y pueden también serlo a clindamicina. En nuestro caso, la administración de beta-lactámicos condujo al fracaso a pesar del drenaje quirúrgico, y solamente se produjo la curación tras la administración de tratamiento con clindamicina. Otra alternativa posible es ciprofloxacino (o levofloxacino), y las tetraciclinas son otra posibilidad en adultos pero no en niños. Trimetoprim o cotrimoxazol son quizás las alternativas más seguras como agentes por vía oral, ya que la resistencia de SARM-C a ambos es muy baja. En algunos países no se recomienda cotrimoxazol por el riesgo de alteraciones hemáticas, pero la utilización de trimetoprim puede conducir más fácilmente a la adquisición de resistencias plasmídicas. Para infecciones superficiales y localizadas, es suficiente con la administración de mupirocina o ácido fusídico por vía tópica. En cuanto a la mupirocina, es de destacar que la resistencia de SARM a este antimicrobiano está en aumento. Este antibiótico tópico ofrece una alternativa al tratamiento sistémico pero solamente debe usarse durante periodos cortos. El ácido fusídico se puede administrar por vía tópica y oral, aunque también parece que hay un aumento de la resistencia a este antimicrobiano principalmente en aislados comunitarios. Las alternativas en niños son más limitadas que en adultos, y dado que estas infecciones son más frecuentes en niños, la prevención es importante: mejorar las medidas de higiene (lavado frecuente de manos) y dejar a los niños en su casa en caso de infecciones por SARM-C en guarderías o colegios.

 

Bibliografía

1. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001;7:178-182.
2. Eady EA, Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: community -acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus– an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 2003;16:103-124.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus-Minnesota and North Dakota, 1997-1999. JAMA 1999;282:1123-1125.

 

Caso descrito y discutido por:

Emilia Cercenado Mansilla
Servicio de Microbiología
Hospital General Universitario «Gregorio Marañón»
Madrid

Correo electrónico:
ECERCENADO@teleline.es

 

Palabras Clave: Infección piel y/o tejidos blandos, SARM, Staphylococcus aureus,